ODPOVĚĎ ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH

Ne – samotný kompletní krevní obraz (CBC) nemá dostatečnou senzitivitu ani specificitu pro rozlišení bakteriálních a virových infekcí (síla doporučení : B, kohortové studie). Při použití ve spojení s dalšími klinickými parametry ve validovaných rozhodovacích algoritmech může krevní obraz pomoci odhalit závažné bakteriální infekce u dětských pacientů s horečkou (SOR: B, kohortové studie).

Klinický komentář

Nic nenahradí anamnézu, fyzikální vyšetření a dobrý úsudek
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Velká Británie

Viry vs. bakterie – často se jedná o zástupné pojmy pro lehké vs. závažné onemocnění. Tento přehled je skvělou lekcí pravděpodobnostních poměrů. Na základě nízkého poměru pravděpodobnosti samotné vyšetření krevního obrazu výrazně neposune naše podezření na závažné bakteriální infekce u pacientů se středním rizikem; pokud jej však zkombinujete s klinickým rozhodovacím pravidlem, může výrazně pomoci při rozhodování, což dokazují negativní prediktivní hodnoty 99 % a více.

Naproti tomu nepotřebujeme CBC k tomu, abychom zjistili, že dospělý člověk se smrkáním má rhino/corona/whatevervirus, ani k tomu, abychom zjistili, že febrilní, letargické dítě s petechiální vyrážkou má život ohrožující bakteriémii. Pokud vás stejně jako mě baví bordel a nepořádek v primární péči, měl by vám tento dotaz poskytnout potvrzení, že anamnézu, fyzikální vyšetření a úsudek dobrého lékaře nic nenahradí.

Souhrn důkazů

U akutně febrilních pacientů byla přítomnost zvýšeného počtu bílých krvinek (WBC) se zvýšenými formami pásů dogmaticky považována za marker bakteriální infekce.1 Současná literatura to však nepotvrzuje.2

Neisseria meningitides

Retrospektivní studie 5353 kojenců ve věku od 3 do 89 dnů, kteří se dostavili na oddělení urgentního příjmu k posouzení horečky, ukázala, že 3 ze 4 kojenců, u kterých byla nakonec diagnostikována bakteriální meningitida, by byli přehlédnuti, pokud by se k předpovědi, u kterých kojenců je třeba provést lumbální punkci, použil pouze počet WBC.3 Prospektivní studie 2492 dětí ve věku 3 až 24 měsíců, které se dostavily na pohotovost s akutní horečkou a absolutním počtem WBC >15 000/mm3, ukázala, že ani počet polymorfonukleárů >10 000/mm3 (>66 % segmentovaných forem), ani počet pásem >500/mm3 nebyl spojen se zvýšenou pravděpodobností okultní bakteriální infekce.4 Jiné studie ukazují, že samotné WBC je málo diskriminační pro identifikaci bakteriémie nebo meningitidy.5,6

Pro zlepšení diagnostické užitečnosti CBC se další studie zabývaly jednotlivými složkami diferenciálního počtu bílých krvinek (TABULKA 1). Jako lepší marker závažné bakteriální infekce bylo navrženo zejména použití absolutního počtu neutrofilů (ANC).7 Přehled 6579 ambulantních pacientů ve věku od 3 do 36 měsíců, kteří se dostavili na oddělení urgentního příjmu s teplotou 39 °C nebo vyšší, ukázal, že ANC >10 000/mm3 předpovídá okultní pneumokokovou bakteriémii lépe než samotný zvýšený počet WBC (>15 000/mm3).8 Jiný retrospektivní přehled více než 10 000 pacientů ve věku 3 až 36 měsíců, kteří se dostavili na oddělení urgentního příjmu, použil logistickou regresi k identifikaci prediktorů bakteriemie. V této studii měly ANC (>9500/mm3) a WBC (>14 300/mm3) stejnou senzitivitu (75 %) a specificitu (75 %) při identifikaci závažné bakteriální infekce.9 A konečně, samotný počet pásem přesně nepředpovídá závažnou bakteriální infekci.10

Shrnem lze říci, že CBC nelze izolovaně použít k odlišení bakteriálního a virového onemocnění. CBC však může rozšířit klinické údaje z anamnézy a fyzikálního vyšetření a předpovědět tak pravděpodobnost závažného bakteriálního onemocnění. Ve snaze přesně odlišit bakteriální a virové onemocnění u akutně horečnatých pacientů, nejčastěji dětí, byla proto vypracována četná diagnostická kritéria, z nichž každé zahrnuje prvky krevního obrazu (TABULKA 2). Tato kritéria se liší podle věku pacienta, doporučení pro klinické testování, indikací k antibiotické léčbě a také podle hraničních hodnot WBC.

TABULKA 1
Markery WBC: Jak dobré jsou v předpovědi závažné bakteriální infekce?9,18,19

TABULKA 2
Klinická kritéria pro predikci závažné bakteriální infekce u febrilních dětí

.

KRITÉRIUM ROCHESTER CRITERIA11 BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Prediktivní hodnota 98.9% PV-in vyloučit závažnou bakteriální infekci 95% PV+ identifikovat závažnou bakteriální infekci 100% PV-in vyloučit závažnou bakteriální infekci
Věk <60 dní 1-3 mos Dostavit se na pohotovost s horečkou ≥38,0°C 29-56 dní Dostavit se s horečkou ≥38.2°C
Vzhled Dobře vypadající Dříve zdravý Bez známek infekce (kůže, kostí, kloubů, měkkých tkání nebo ucha) Zdravě vypadající Bez ucha, měkkých tkání, kloubní nebo kostní infekce při vyšetření Dobře vypadající
Počet bílých krvinek Bílé krvinky 5-15 000/mm3 Pásy ≤1 500/mm3 Periferní WBC ≤20 000/mm3 WBC ≤15 000/mm3 Poměr pásů k neutrofilům ≤0.2
Urinalýza ≤10 WBC/hpf centrifugované moči Urinalýza ≤10 WBC/hpf Urinalýza ≤10 WBC/hpf
Jiná vyšetření Při průjmu, ≤5 WBC/hpf stěru stolice CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf s negativním Gramovým barvením Pokud vodnatý průjem, málo nebo žádné WBC/hpf na stěru stolice
WBC, počet bílých krvinek; hpf, vysoce výkonné pole; CSF, mozkomíšní mok; PV, prediktivní hodnota

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.