Zarděnky (německé spalničky) jsou celosvětově rozšířené, mírné, exantematózní a vysoce infekční virové onemocnění dětí v neočkované populaci. Její význam a důvod pro imunizaci proti zarděnkám spočívá ve vysokém riziku vrozených vývojových vad spojených s infekcí zarděnkami během těhotenství, což poprvé pozoroval Dr. Norman McAlister Gregg během epidemie zarděnek v Austrálii v letech 1940-41. Zarděnky v Austrálii se objevily již před několika lety. Vrozený zarděnkový syndrom (CRS) je charakterizován souborem oftalmologických, neurologických, srdečních a sluchových anomálií. Imunizace bezpečnou a vysoce účinnou oslabenou živou vakcínou začala v Evropě v 70. letech 20. století a měla zásadní vliv na epidemiologii zarděnek a CRS. eliminace zarděnek vyžaduje trvalé celkové pokrytí imunizací vyšší než 95 % a udržení nízké úrovně vnímavosti ve všech podskupinách populace.

Patogen

Virus zarděnek je RNA virus a patří do rodu Rubivirus a čeledi Togaviridae. Má jeden sérotyp rozdělený do dvou kladů a v rámci těchto dvou kladů existuje nejméně sedm genotypů. Genetická variabilita se nepromítá do antigenních rozdílů. Člověk je jediným rezervoárem viru zarděnek.

Klinické příznaky a následky

Zarděnky jsou obvykle mírné onemocnění s malým počtem komplikací a infekce nejsou rozpoznány nebo probíhají bez příznaků. Děti mají obvykle jen málo konstitučních příznaků nebo žádné, ale u dospělých se může vyskytnout 1-5denní prodrom horečky, malátnosti, bolesti hlavy a artralgie. Typickým projevem zarděnek je přechodná, erytematózní makulo-papulózní vyrážka, která začíná v obličeji, během 24 hodin se generalizuje a trvá přibližně tři dny. Zvětšené postaurikulární a subokcipitální lymfatické uzliny, které vyrážce předcházejí, jsou pro zarděnky charakteristické a trvají 5-8 dní.
Klinicky jsou zarděnky neodlišitelné od horečnatých vyrážkových onemocnění způsobených spalničkami, parvovirem B19, lidským herpes virem 6 (HHV6), virem Coxsackie, virem ECHO, adenovirem a virem dengue a k diagnóze je nutné laboratorní potvrzení, pokud neexistuje epidemiologická souvislost s potvrzeným případem. Existují tři standardní testy pro laboratorní potvrzení podezření na případ zarděnek: (1) izolace viru zarděnek z klinického vzorku; (2) detekce nukleové kyseliny viru zarděnek v klinickém vzorku; nebo (3) specifická protilátková odpověď IgG proti viru zarděnek v séru nebo slinách. Specifická protilátková odpověď IgM indikuje pravděpodobnou akutní infekci1.
Komplikace akutní zarděnky jsou vzácné, s výjimkou infekce zarděnkami během těhotenství (viz níže). Encefalitida se objevuje v 1 z 5000-6000 případů zarděnek -projev může být dramatický, ale smrtelné případy jsou vzácné a většina pacientů se zcela uzdraví bez následků-; trombocytopenie se objevuje v 1 z 3000 případů; přechodná polyartralgie a polyartritida jsou častými komplikacemi u dospívajících a dospělých, ale u dětí jsou vzácné.

Vrozený zarděnkový syndrom

Klinický obraz akutní zarděnky v těhotenství je totožný s obrazem u netěhotných žen a dospělých, časté jsou asymptomatické a nediagnostikované infekce. Infekce v těhotenství s sebou nese značné riziko konstelace malformací plodu označovaných jako kongenitální zarděnkový syndrom (CRS), úmrtí plodu a potratu. Ženy, které plánují otěhotnět, by měly být testovány na zarděnky a v případě zjištění vnímavosti by měly být očkovány. Těhotné ženy by si měly nechat otestovat imunitu proti zarděnkám na počátku těhotenství. Definice případů zarděnek a CRS v EU (2002/253/ES) pro účely hlášení přenosných nemocí do sítě Společenství naleznete zde.

Epidemiologie

Zarděnky byly v Evropě endemické již před plošnou imunizací, s výjimkou malých a izolovaných populací, a kromě přenosu v pozadí docházelo k pravidelným epidemiím v intervalu 6-9 let. Vzorec přenosu zarděnek je podobný jako u spalniček a zarděnky byly v době před očkováním dětským onemocněním s nejvyšším výskytem ve věkové skupině 4-9 let. Rutinní imunizace dramaticky změnila epidemiologii zarděnek v Evropě. Vakcína je vysoce účinná, míra sérokonverze dosahuje 95-100 % a navozená imunita je u většiny příjemců pravděpodobně celoživotní. Zarděnky jsou onemocněním podléhajícím hlášení a údaje z evropského sledování ukazují, že celková incidence zarděnek klesla z přibližně 35 případů na 100 000 obyvatel v roce 2000 na <10 případů na 100 000 obyvatel v roce 2008.
V roce 2013 bylo v 27 zemích EU/EHP hlášeno 38 847 případů zarděnek; 99 % všech hlášených případů zarděnek připadá na Polsko. V roce 2012 bylo nejvíce případů zarděnek v EU zaznamenáno v Rumunsku a zejména v Itálii došlo v roce 2008 k rozsáhlé epidemii zarděnek. Ve 14 zemích byla míra hlášení zarděnek nižší než jeden případ na milion obyvatel. Každoročně aktualizované údaje o výskytu zarděnek jsou zveřejňovány ve výroční epidemiologické zprávě ECDC o přenosných nemocech v Evropě. Zpráva za rok 2013 je k dispozici zde.
Klinická kritéria pro sledování zarděnek zahrnují:
– makulopapulózní vyrážku a
– krční, subokcipitální nebo postaurikulární lympadenopatii nebo artralgii/artritidu.
Laboratorní kritéria pro potvrzení případu surveillance zarděnek u netěhotných případů zahrnují:
– Detekci IgM protilátek proti zarděnkám;
– Izolaci viru zarděnek; nebo
– Detekci virové RNA zarděnek pomocí PCR s reverzní transkriptázou; nebo
– Významné zvýšení IgG protilátek proti zarděnkám v párových sérech.
Pokyny pro dohled nad spalničkami, zarděnkami a CRS naleznete zde.

Přenos

Zarděnky se přenášejí přímým kontaktem nebo kapénkovým přenosem podobně jako spalničky. Člověk je jediným známým hostitelem a děti narozené s CRS, které mohou být infekční po několik let, jsou jediným rezervoárem. Riziko přenosu je 10-30 %, ale liší se v závislosti na míře imunizace populace a infekčnost je vysoká u vnímavých osob. Období nakažlivosti je sedm dní před až šest dní po výskytu vyrážky a inkubační doba je 13-20 dní.

Prevence

V evropském regionu WHO je cílem eliminace zarděnek a spalniček. Definicí eliminace je přerušení místního přenosu. Malá ohniska způsobená importovanými indexovými případy se pravděpodobně budou stále vyskytovat, ale cirkulace by měla po omezeném počtu generací přirozeně skončit a výskyt by měl být nižší než 1 případ na 100 000 obyvatel. Vakcína proti zarděnkám je živá oslabená vakcína. Nejčastěji používaným kmenem je Wistar RA 27/3, který má 98% míru sérokonverze a indukuje sekreční IgA protilátky, což je vlastnost, díky níž je očkování podobné přirozené infekci a zabraňuje reinfekci divokým virem. Všechny země v Evropě se proti zarděnkám imunizují vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR), což je kombinovaná vakcína se třemi živými oslabenými vakcínami proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Očkovací plány podle jednotlivých zemí naleznete na stránkách ECDC Vaccine Scheduler. V Evropě jsou licencovány dvě vakcíny MMR: Priorix (GSK) a MMR II (Sanofi Pasteur), které obsahují atenuovaný kmen zarděnek Wistar RA 27/3.
Seronegativním ženám v plodném věku a zdravotnickým pracovníkům, kteří potřebují být chráněni proti zarděnkám, by měla být i nadále nabízena vakcína proti zarděnkám, obvykle jako kombinovaná vakcína MMR.
Ve většině Evropy je testování protilátek proti zarděnkám nabízeno všem těhotným ženám v rámci předporodní péče. Z praktických důvodů se test obvykle provádí bez ohledu na anamnézu očkování nebo předchozí laboratorní zprávy o specifických IgG proti zarděnkám. Pokud je těhotná žena s negativními protilátkami proti zarděnkám, měla by jí být po porodu podána vakcína MMR.

Management a léčba

Pro zarděnky neexistuje žádná specifická léčba. Léčba by měla být symptomatická. Podezření na infekci zarděnkami u kontaktů těhotné ženy by mělo být pokud možno urychleně laboratorně potvrzeno. Pokud těhotná žena, která byla v kontaktu s potvrzeným případem zarděnek, měla dvě dokumentované dávky vakcíny obsahující zarděnky, nejméně dva předchozí pozitivní screeningové testy na protilátky proti zarděnkám nebo jednu dávku vakcíny, po které následoval dokumentovaný pozitivní test na protilátky proti zarděnkám, pak by měla být ujištěna, že pravděpodobnost vzniku zarděnek je malá. Vyšetření není nutné, ale měla by se vrátit, pokud se u ní objeví vyrážka. Rozhodnutí o postupu u vnímavé ženy, u které se v prvních 20 týdnech těhotenství objeví nevesikulární vyrážka nebo zarděnky, by mělo být přijato ve spolupráci se specializovaným pracovištěm fetální medicíny a laboratorními službami.
Poznámka: Informace obsažené v tomto informačním listu mají sloužit jako obecné informace a neměly by být používány jako náhrada individuálních odborných znalostí a úsudku zdravotnických pracovníků.

Bibliografie

Anderson S. Experimental rubella in human volunteers. J Immunol 1949; 62(1):29-40. Best JM. Rubella (zarděnky). Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12(3):182-192.

(Komise EU. Rozhodnutí Komise Evropské unie ze dne 28. 4. 2008 – Definice případů infekčních onemocnění. Úřední věstník Evropské unie 2008; 159:46-90.

EUVAC.NET. Stav údajů o dozoru nad rubeolou. Dostupné z: http://www.euvac.net/graphics/euvac/fact_crs.html 2008

Green RH, Balsamo MR, Giles JP, Krugman S, Mirick GS. Studie přirozené historie a prevence zarděnek. Am J Dis Child 1965; 110(4):348-365.

Grillner L, Forsgren M, Barr B, Bottiger M, Danielsson L, de Verdier C. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17th-24th weeks of gestation. Scand J Infect Dis 1983; 15(4):321-325.

Hattis RP, Halstead SB, Herrmann KL, Witte JJ. Rubeola u imunizované ostrovní populace. JAMA 1973; 223(9):1019-1021.

Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Důsledky potvrzené mateřské zarděnky v po sobě jdoucích stadiích těhotenství. Lancet 1982; 2(8302):781-784.

Nardone A, Tischer A, Andrews N, Backhouse J, Theeten H, Gatcheva N et al. Comparison of rubella seroepidemiology in 17 countries: progress towards international disease control targets. Bull World Health Organ 2008; 86(2):118-125.

Peckham C. Congenital rubella in the United Kingdom before 1970: the prevaccine era. Rev Infect Dis 1985; 7 Suppl 1:S11-S16.

Plotkin SA, Orenstein W, Offit P. Rubella vaccine. Vakcíny. 5. vydání. Saunders; 2008. 735-771.

Richardson M, Elliman D, Maguire H, Simpson J, Nicoll A. Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(4):380-391.

Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Rubella. In: Zubní rubeola: Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, editoři. Imunisation against infectious disease. third ed. Stationary Office Department Of Health; 2006. 343-364.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.