2. Diskuse

Je popsáno pět typů anorektálních abscesů: perianální (60 %), ischiorektální (30 %), intersfinkterický (5 %), supralevátorový (4 %) a submukózní (1 %). Anorektální abscesy obvykle vznikají infekcí kryptoglandulárního epitelu podél análního kanálu. V případě ischiorektálního abscesu, k němuž došlo u našeho pacienta, se předpokládá, že patogenní organismy prolomí bariéru, kterou normálně zajišťuje vnitřní anální svěrač, a projdou Morgagniho kryptami, čímž získají přístup do intersfinkterických a ischiorektálních prostor. Vzniká kolekce hnisu a abscesová dutina. Léčbou volby je incize a drenáž v celkové anestezii. Rána se ponechá otevřená, aby se zahojila sekundárním záměrem, a provádí se intervalová kolonoskopie, aby se vyloučily základní příčinné procesy, jako je zánětlivé onemocnění střev. Retence moči a neurologické potíže by obecně nebyly spojeny s nekomplikovaným anorektálním abscesem a vzhledem k neobvyklé konstelaci příznaků a koagulopatii postupoval přijímající chirurg při provádění urgentní incize a drenáže abscesu opatrně. Bylo provedeno vyšetření počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MRI) s cílem stanovit před zákrokem definitivní diagnózu.

Nabours a kol. jej klasifikovali jako extradurální meningeální cystu typu 1b.2 ASM je neobvyklý stav a v jednom článku, který se snaží kvantifikovat jeho prevalenci, se uvádí, že v postnatální literatuře bylo v letech 1837-1991 zaznamenáno 183 případů a v letech 1990-2000 dalších 24 případů.3

Klasifikaci možných příčin ASM popsal North et al.4 jako (1) Vrozenou (defekt sakrální kosti, proliferace arachnoidey nebo sekundární poruchy pojivové tkáně). (2) Degenerativní (vzniklé v důsledku ischemické léze) (3) Traumatické (avulze nervového kořene nebo krvácení) nebo (4) Iatrogenní (obvykle sekundární v důsledku ortopedické operace).

Na rozdíl od zadní sakrální meningokély (PSM), která se klasicky vyskytuje v novorozeneckém věku, se přední sakrální meningokély obvykle vyskytují u dospělých. Výrazně převažují ženy, muži tvoří pouze 21 % případů.5 Mezi komplikace patří chronická zácpa, poruchy močení, dysmenorea, bolesti v dolní části zad, snížený tonus análního svěrače a obstrukce při porodu.6 Mezi život ohrožující urgentní stavy patří bakteriální meningitida (jako tomu bylo v případě naší pacientky). Radiologickým vyšetřením volby pro definitivní diagnózu přední sakrální meningokély je magnetická rezonance pánve.7 Nicméně „Scimitarův“ příznak (hladký zakřivený jednostranný sakrální defekt), který lze často jasně prokázat na CT, je považován za patognomický pro ASM8 , což vylučuje nutnost dalšího zobrazovacího vyšetření.

U zdravých pacientů je základem léčby chirurgický zákrok, protože myelomengingokély spontánně neregredují. Předpokládá se, že konzervativní léčba je spojena až s 30% mortalitou (z velké části v důsledku bakteriální meningitidy).9 Cílem operace je obliterovat komunikaci mezi meningokélou a subarachnoidálním prostorem páteře a dekomprese pánevních struktur pomocí excize meningokély.10,11 Standardním přístupem je zadní sakrální laminektomie, která umožňuje podvázání báze, aby se přerušilo její spojení s thekálním vakem. U našeho pacienta měřila ASM 16 × 10 × 8 cm. Neurochirurgický tým proto nabídl otevřený přístup, který však následně odmítl. V literatuře nebyl popsán žádný operační přístup specifický pro řešení infikované myelomengocele. Je pravděpodobné, že pokud by náš pacient souhlasil s operačním zákrokem, podstoupil by incizi a drenáž ischiorektální komponenty (s opatrností, aby nedošlo k narušení myelomeningokole), po níž by následoval intervalový semi-elektivní definitivní neurochirurgický zákrok, jak je popsáno výše. Nejobsáhlejší popis postupného přístupu k myelomeningokole12 popisuje následující postup. Základní principy jsou následující: (1) Koagulace je snížena na minimum pomocí bipolární diatermie, aby se omezila ischemie, rozpad rány, CSF píštěl a meningitida. (2) Všechna nervová vlákna jsou co nejvíce zachována. (3) Páteřní kanál je chráněn před prosakováním krve jemným obložením vlhkou gázou s fyziologickým roztokem. (4) Od nervových tkání se oddělí kůže, aby se zabránilo vzniku dermoidních a epidermoidních implantačních cyst. Provede se řez mezi arachnoidem neurální ploténky a zona epithelioza a prodlouží se až k duře. Manžeta kůže kolem nervového plaku se nařízne a dura se otevře. Intravenózní infuze tekutin se zvýší, aby se kompenzovala ztráta mozkomíšního moku. Kůže obklopující placentu se vyřízne. Filum terminale se rozdělí, aby se snížila možnost uváznutí pupečníku. Uzávěr je v pěti vrstvách: (1) Rekonstrukce plaku tak, aby se přiblížil nervovému spojení. (2) Durální uzávěr. (3) Fasciální uzávěr. (4) Podkožní tkáň. (5) Kůže. Velké léze lze uzavřít pomocí z-plastiky, pokud nelze snadno aproximovat kůži. Častými komplikacemi jsou dehiscence rány, únik mozkomíšního moku (jako tomu bylo u našeho pacienta), retrográdní infekce, meningitida a tethered cord syndrom.13

Prezentovaný případ je neobvyklý z několika důvodů. Jak bylo popsáno, pouze 21 % ASM se vyskytuje u mužů. Zatímco v japonské literatuře byl dříve popsán jeden případ (žena)14 a další ze Španělska (žena)15 ASM v kontinuitě s rektoteliální píštělí, nikdy nebyl popsán případ kontinuity s ischiorektálním abscesem. Tato komunikace má jasné důsledky pro vzestupnou sepsi z gastrointestinálního traktu do centrálního nervového systému. Vzhledem k nízké incidenci a prevalenci by se většina všeobecných chirurgů nikdy nesetkala s řešením akutní prezentace ASM, a tak bylo velmi obtížné praktikovat medicínu založenou na důkazech při stanovení optimální léčby. Stejně tak když snímky MRI prokázaly komunikaci s páteřním kanálem, zdráhali jsme se v neurochirurgickém centru, bez jakýchkoli zkušeností s operováním meningeálních nebo spinálních tkání, zasáhnout. I když byla tomuto pacientovi nabídnuta definitivní neurochirurgická intervence, poměrně neatraktivní profil vedlejších účinků (sepse, krvácení a ochrnutí) způsobil, že se rozhodl pro defunkční ileostomii a konzervativní přístup. Následná magnetická rezonance prokázala výrazné zmenšení velikosti myelomeningokély a vyřešení abscesu (po spontánní drenáži a vhodné antibiotické léčbě). Přestože se ischiorektální abscesy obvykle projevují akutně a jsou urgentně inciovány a drénovány, doporučujeme uvážlivý postup a provedení zobrazovacích vyšetření před intervencí, pokud jsou tyto abscesy spojeny s neobvyklou konstelací symptomů.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.