Rubella (mæslinger) er en verdensomspændende, mild, eksantematøs og meget smitsom virussygdom hos børn i uvaccinerede befolkninger. Dens fremtrædende betydning og begrundelsen for at vaccinere mod røde hunde er den høje risiko for medfødte misdannelser i forbindelse med røde hundeinfektion under graviditeten, noget som først blev observeret af Dr. Norman McAlister Gregg under røde hundeepidemien i Australien 1940-41. Medfødt rubellasyndrom (CRS) er kendetegnet ved en række oftalmologiske, neurologiske, hjertemæssige og auditive anomalier. Vaccination med den sikre og meget effektive svækkede levende vaccine startede i Europa i 1970’erne og har haft en dybtgående indvirkning på epidemiologien af røde hunde og CRS.Udryddelse af røde hunde kræver en vedvarende samlet vaccinationsdækning på over 95 % og opretholdelse af et lavt modtagelighedsniveau i alle undergrupper af en befolkning.

Patogen

Robellavirus er et RNA-virus og tilhører slægten Rubivirus og familien Togaviridae. Det er af en enkelt serotype, der er opdelt i to klader, og inden for disse to klader findes der mindst syv genotyper. Den genetiske variation giver sig ikke udslag i antigeniske forskelle. Mennesker er det eneste reservoir for rubellavirus.

Kliniske træk og følgevirkninger

Rubella er typisk en mild sygdom med få komplikationer, og infektioner går ubemærket hen eller er asymptomatiske. Børn har normalt få eller ingen konstitutionelle symptomer, men voksne kan opleve et 1-5 dages prodrome med feber, utilpashed, hovedpine og arthralgi. Den typiske præsentation af røde hunde er et forbigående, erythematøst makulo-papuløst udslæt, der starter i ansigtet, bliver generaliseret i løbet af 24 timer og varer i ca. tre dage. Forstørrede post-aurikulære og sub-occipitale lymfeknuder, som går forud for udslættet, er karakteristiske for røde hunde og varer i 5-8 dage.
Klinisk set kan røde hunde ikke skelnes fra febrilsk udslæt forårsaget af mæslinger, parvovirus B19, humant herpesvirus 6 (HHV6), Coxsackie-virus, ECHO-virus, adenovirus og denguevirus, og der kræves laboratoriebekræftelse for at stille diagnosen, medmindre der er en epidemiologisk forbindelse til et bekræftet tilfælde. Der findes tre standardtests til laboratoriebekræftelse af et mistænkt rubellatilfælde: (1) isolering af rubellavirus fra en klinisk prøve, 2) påvisning af rubellavirus-nukleinsyre i en klinisk prøve eller 3) rubellavirus-specifik IgG-antistofrespons i serum eller spyt. Et specifikt IgM-antistofrespons indikerer en sandsynlig akut infektion1.
Komplikationer af akutte røde hunde er sjældne, med undtagelse af røde hundeinfektion under graviditet (se nedenfor). Encephalitis forekommer i 1 ud af 5000-6000 tilfælde af røde hunde – præsentationen kan være dramatisk, men dødsfald er sjældne, og de fleste patienter kommer sig fuldstændigt uden følgevirkninger -; trombocytopeni udvikles i 1 ud af 3000 tilfælde; forbigående polyarthralgi og polyartritis er almindelige komplikationer hos unge og voksne, men sjældne hos børn.

Congenitalt rubella syndrom

Den kliniske præsentation af akut rubella hos gravide er identisk med den hos ikke-gravide kvinder og voksne, og asymptomatiske og udiagnosticerede infektioner er almindelige. Infektion under graviditet indebærer en betydelig risiko for den konstellation af fostermisdannelser, der betegnes som kongenitalt rubellasyndrom (CRS), fosterdød og abort. Kvinder, der planlægger at blive gravide, bør testes for røde hunde og vaccineres, hvis de viser sig at være modtagelige. Gravide kvinder bør få testet deres immunitet over for røde hunde tidligt i graviditeten. EU’s definitioner af tilfælde af rubella og CRS (2002/253/EF) med henblik på indberetning af overførbare sygdomme til fællesskabsnetværket findes her.

Epidemiologi

Rubella var endemisk i Europa før udbredt immunisering, med undtagelse af små og isolerede befolkninger, og der var regelmæssige epidemier med 6-9 års mellemrum ud over baggrundstransmissionen. Overførselsmønstret for røde hunde ligner det for mæslinger, og røde hunde var en børnesygdom i tiden før vaccinen, med den højeste forekomst i aldersgruppen 4-9 år. Rutinemæssig immunisering har ændret epidemiologien for røde hunde i Europa dramatisk. Vaccinen er meget effektiv med serokonverteringsrater på 95-100 %, og den inducerede immunitet vil sandsynligvis være livslang hos de fleste modtagere. Rubella er en anmeldelsespligtig sygdom, og europæiske overvågningsdata viser, at den samlede forekomst af rubella er faldet fra ca. 35 pr. 100 000 i 2000 til <10 pr. 100 000 indbyggere i 2008.
De 27 EU/EØS-lande indberettede 38 847 tilfælde af rubella i 2013; Polen tegnede sig for 99 % af alle indberettede rubellatilfælde. I 2012 havde Rumænien de fleste tilfælde af røde hunde i EU, og især Italien havde et stort udbrud af røde hunde i 2008. I 14 lande var anmeldelsesprocenten for røde hunde mindre end ét tilfælde pr. million indbyggere. Der offentliggøres årlige opdateringer om rubellaforekomsten i ECDC’s årlige epidemiologiske rapport om overførbare sygdomme i Europa. Rapporten for 2013 er tilgængelig her.
De kliniske kriterier for overvågning af røde hunde omfatter:
– Makulopapulært udslæt og
– Cervikal, suboccipital eller post-aurikulær lymfadenopati eller arthralgi/artritis.
Laboratoriekriterierne for bekræftelse af rubellaovervågningstilfælde i ikke-gravide tilfælde omfatter:
– påvisning af rubella IgM-antistoffer;
– isolering af rubellavirus; eller
– påvisning af rubellaviralt RNA ved reverse transkriptase-PCR; eller
– en signifikant stigning i rubella IgG-antistoffer i parrede sera.
Retningslinjer for overvågning af mæslinger, røde hunde og CRS kan findes her.

Transmission

Robella overføres ved direkte kontakt eller dråbespredning i lighed med mæslinger. Mennesker er de eneste kendte værter, og børn født med CRS, som kan være smittefarlige i flere år, er det eneste reservoir. Risikoen for overførsel er 10-30 %, men varierer med befolkningens immuniseringsgrad, og smittefaren er høj hos de modtagelige personer. Infektivitetsperioden er syv dage før til seks dage efter udslætets begyndelse, og inkubationsperioden er 13-20 dage.

Forebyggelse

Robella og mæslinger er målrettet til udryddelse i WHO’s europæiske region. Definitionen af udryddelse er afbrydelse af den indenlandske overførsel. Der vil sandsynligvis stadig forekomme små udbrud som følge af importerede indekstilfælde, men cirkulationen bør ophøre naturligt efter et begrænset antal generationer, og incidensen bør ligge under 1 tilfælde pr. 100 000 indbyggere. Rubellavaccinen er en levende svækket vaccine. Den mest almindeligt anvendte stamme er Wistar RA 27/3, som har en serokonverteringsrate på 98 % og inducerer sekretoriske IgA-antistoffer, en egenskab, der gør, at vaccination ligner naturlig infektion og forhindrer reinfektion med vildt virus. Alle lande i Europa vaccinerer mod røde hunde med mæslinge-, fåresyge- og røde hundevaccine (MMR-vaccine), en kombinationsvaccine med tre levende svækkede vacciner mod henholdsvis mæslinger, fåresyge og røde hunde. Vaccinationsplaner for de enkelte lande kan findes på ECDC’s Vaccine Scheduler. Der er to godkendte MMR-vacciner i Europa: Priorix (GSK) og MMR II (Sanofi Pasteur), som begge indeholder den svækkede Wistar RA 27/3-stamme mod røde hunde.
Seronegative kvinder i den fødedygtige alder og sundhedspersonale, som skal beskyttes mod røde hunde, bør fortsat tilbydes rubellavaccine, normalt som kombineret MMR-vaccine.
I det meste af Europa tilbydes alle gravide kvinder testning for antistoffer mod røde hunde som en del af deres svangerskabsforberedelse. Af praktiske årsager udføres testen normalt uanset immuniseringshistorie eller tidligere laboratorierapporter af rubella-specifik IgG. Hvis en gravid kvinde er rubella-antistof-negativ, bør der gives MMR-vaccine efter fødslen.

Håndtering og behandling

Der findes ingen specifik behandling af røde hunde. Behandlingen bør være symptomatisk. Mistanke om rubella-infektion hos en gravid kvindes kontaktpersoner bør så vidt muligt hurtigst muligt bekræftes i laboratoriet. Hvis en gravid kvinde, der har været i kontakt med et bekræftet tilfælde af rubella, har fået to dokumenterede doser rubella-holdig vaccine, mindst to tidligere positive rubella-antistofscreeningstests eller én vaccindosis efterfulgt af en dokumenteret positiv rubella-antistoftest, bør hun beroliges med, at sandsynligheden for, at hun udvikler rubella, er lille. Undersøgelse er ikke nødvendig, men hun bør vende tilbage, hvis der opstår udslæt. Beslutninger om håndtering af en modtagelig kvinde, der udvikler et ikke-vesikulært udslæt eller røde hunde i de første 20 uger af graviditeten, bør træffes i samarbejde med en specialiseret føtalmedicinsk afdeling og laboratorietjenester.
Note: Oplysningerne i dette faktablad er beregnet til generel information og bør ikke anvendes som erstatning for sundhedspersonalets individuelle ekspertise og vurdering.

Bibliografi

Anderson S. Experimentel rubella in human volunteers. J Immunol 1949; 62(1):29-40. Best JM. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12(3):182-192.

(EU-Kommissionen. Europa-Kommissionens beslutning af 28/04/08 – Casedefinitioner for smitsomme sygdomme. Den Europæiske Unions Tidende 2008; 159:46-90.

EUVAC.NET. Status for data om overvågning af røde hunde. Tilgængelig fra: http://www.euvac.net/graphics/euvac/fact_crs.html 2008

Green RH, Balsamo MR, Giles JP, Krugman S, Mirick GS. Undersøgelser af den naturlige historie og forebyggelse af røde hunde. Am J Dis Child 1965; 110(4):348-365.

Grillner L, Forsgren M, Barr B, Bottiger M, Danielsson L, de Verdier C. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17th-24th weeks of gestation. Scand J Infect Dis 1983; 15(4):321-325.

Hattis RP, Halstead SB, Herrmann KL, Witte JJ. Rubella i en immuniseret øbefolkning. JAMA 1973; 223(9):1019-1021.

Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Konsekvenser af bekræftede moderlige røde hunde på forskellige stadier af graviditeten. Lancet 1982; 2(8302):781-784.

Nardone A, Tischer A, Andrews N, Backhouse J, Theeten H, Gatcheva N et al. Comparison of rubella seroepidemiology in 17 countries: progress towards international disease control targets (Sammenligning af rubella seroepidemiologi i 17 lande: fremskridt i retning af internationale mål for sygdomsbekæmpelse). Bull World Health Organ 2008; 86(2):118-125.

Peckham C. Congenital rubella in the United Kingdom before 1970: the prevaccine era. Rev Infect Dis 1985; 7 Suppl 1:S11-S16.

Plotkin SA, Orenstein W, Offit P. Rubellavaccine. Vaccines. 5. udgave ed. Saunders; 2008. 735-771.

Richardson M, Elliman D, Maguire H, Simpson J, Nicoll A. Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(4):380-391.

Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Rubella. In: Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, redaktører: Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Immunisation against infectious disease. tredje udgave. Stationary Office Department Of Health; 2006. 343-364.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.