EVIDENSBASERET SVAR

Nej – den komplette blodtælling (CBC) alene har ikke tilstrækkelig sensitivitet eller specificitet til at skelne bakterielle fra virale infektioner (anbefalingsstyrke : B, kohortestudier). Når CBC anvendes sammen med andre kliniske parametre i validerede beslutningsalgoritmer, kan den hjælpe med at opdage alvorlige bakterielle infektioner hos pædiatriske patienter med feber (SOR: B, kohortestudier).

Klinisk kommentar

Der er ingen erstatning for anamnese, fysisk undersøgelse og god dømmekraft
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Storbritannien

Viral vs. bakteriel – ofte er det surrogatudtryk for mindre alvorlig sygdom vs. alvorlig sygdom. Denne gennemgang er en god lektion i sandsynlighedsforhold. Baseret på den lave sandsynlighedskvotient ændrer en CBC alene ikke vores mistanke meget for alvorlige bakterielle infektioner hos intermediære risikopatienter; men hvis man kombinerer den med en klinisk beslutningsregel, kan den i høj grad hjælpe beslutningstagningen, som det fremgår af negative prædiktive værdier på 99 % og derover.

I modsætning hertil har vi ikke brug for CBC til at fortælle os, at en voksen med snøft har en rhino/corona/whatevervirus, og vi har heller ikke brug for den til at fortælle os, at et febrilt, sløvt barn med et petechial udslæt har en livstruende bakteriæmi. Hvis du nyder den primære sundhedsplejes mudder og rod så meget som jeg gør, bør denne undersøgelse give dig en bekræftelse af, at der ikke er nogen erstatning for en god klinikers anamnese, fysiske undersøgelse og dømmekraft.

Evidensresumé

For akut febrile patienter er tilstedeværelsen af et forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC) med forhøjede båndformer dogmatisk set blevet betragtet som en markør for bakteriel infektion.1 Den aktuelle litteratur understøtter imidlertid ikke dette.2

Neisseria meningitides

En retrospektiv undersøgelse af 5353 spædbørn i alderen 3 til 89 dage, der præsenteres på skadestuen til evaluering af feber, viste, at 3 ud af 4 spædbørn, der i sidste ende blev diagnosticeret med bakteriel meningitis, ville være blevet overset, hvis WBC-tallet alene blev brugt til at forudsige, hvilke spædbørn der har brug for en lumbalpunktur.3 En prospektiv undersøgelse af 2492 børn i alderen 3 til 24 måneder, der blev præsenteret på skadestuen med akut feber og et absolut WBC-tal >15.000/mm3 , viste, at hverken et polymorfonukleært tal på >10.000/mm3 (>66% segmenterede former) eller et bandtal på >500/mm3 var forbundet med en øget sandsynlighed for okkult bakteriel infektion.4 Andre undersøgelser viser, at WBC alene er dårligt diskriminerende til identifikation af enten bakteriæmi eller meningitis.5,6

For at forbedre den diagnostiske nytteværdi af CBC har andre undersøgelser undersøgt individuelle komponenter af differenstallet af hvide blodlegemer (TABEL 1). Især er brugen af det absolutte neutrofiltal (ANC) blevet foreslået som en bedre markør for alvorlig bakterieinfektion.7 En gennemgang af 6579 ambulante patienter i alderen 3 til 36 måneder, der præsenterede sig på skadestuen med en temperatur på 39 °C eller højere, viste, at et ANC på >10.000/mm3 var mere forudsigende for okkult pneumokokbakteriæmi end et forhøjet WBC-tal (>15.000/mm3) alene.8 En anden retrospektiv gennemgang af mere end 10.000 patienter i alderen 3 til 36 måneder, der præsenterede sig på skadestuen, anvendte logistisk regression til at identificere prædiktorer for bakteriæmi. I denne undersøgelse havde ANC (>9500/mm3) og WBC (>14.300/mm3) samme sensitivitet (75 %) og specificitet (75 %) med hensyn til at identificere alvorlig bakteriel infektion.9 Endelig forudsiger bandtallet alene ikke nøjagtigt alvorlig bakteriel infektion.10

Sammenfattende kan CBC ikke anvendes isoleret til at skelne bakteriel fra viral sygdom. CBC kan imidlertid supplere de kliniske data fra anamnese og fysisk undersøgelse for at forudsige sandsynligheden for alvorlig bakteriel sygdom. Som følge heraf er der blevet udviklet adskillige diagnostiske kriterier, som hver især indeholder elementer fra CBC, i et forsøg på præcist at skelne bakteriel fra virussygdom hos akut febrile patienter, oftest børn (TABEL 2). Disse kriterier varierer efter patientens alder, kliniske testanbefalinger, indikationer for antibiotikabehandling samt WBC-cutoffs.

TABEL 1
WBC-markører: Hvor gode er de til at forudsige alvorlig bakteriel infektion?9,18,19

TABEL 2
Kliniske kriterier til forudsigelse af alvorlig bakteriel infektion hos febrile børn

ROCHESTER CRITERIA11

CRITERIUM BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Prediktiv værdi 98.9% PV-in til at udelukke alvorlig bakteriel infektion 95% PV+ til at identificere alvorlig bakteriel infektion 100% PV-in til at udelukke alvorlig bakteriel infektion
Alder <60 dage 1-3 mos Optræder på skadestue med feber ≥38,0°C 29-56 dage Optræder med feber ≥38.2°C
Udseende Vejligt udseende Tidligere sundt Ingen tegn på infektion (hud, knogler, led, blødt væv eller øre) Sundt udseende Ingen øre, blødt væv, led- eller knogleinfektion ved undersøgelse Sundt udseende
Tal hvide blodlegemer WBC 5-15.000/mm3 Bander ≤1.500/mm3 Perifere WBC ≤20.000/mm3 WBC ≤15.000/mm3 Band-to-neutrofil ratio på ≤0.2
Urinalyse ≤10 WBC/hpf af centrifugeret urin Urinalyse ≤10 WBC/hpf Urinalyse ≤10 WBC/hpf
Andre undersøgelser Hvis diarré, ≤5 WBC/hpf på afføringsudstrygning CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf med negativ gramfarve Hvis vandig diarré, få eller ingen WBC/hpf på afføringsudstrygning
WBC, antal hvide blodlegemer; hpf, high-powered field; CSF, cerebrospinalvæske; PV, prædiktiv værdi

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.