2. Diskussion

Der er beskrevet fem typer af anorektal abscesser: perianale (60%), ischiorektale (30%), intersphincteriske (5%), supralevatoriske (4%) og submucosale (1%). Anorektalabscesser opstår normalt som følge af infektion af det kryptoglandulære epithel langs analkanalen. I tilfælde af en ischiorektal absces, som det var tilfældet hos vores patient, menes det, at patogene organismer bryder den barriere, som den indre analsfinkter normalt udgør, og krydser Morgagnis krypto og får adgang til intersphincteriske og ischiorektale rum. Der dannes en pusansamling, og der opstår et absceshulrum. Indsnit og drænage under generel anæstesi er den foretrukne behandling. Såret efterlades åbent, så det kan heles sekundært, og der foretages koloskopi i intervaller for at udelukke underliggende årsagsprocesser som f.eks. inflammatorisk tarmsygdom. Urinretention og neurologiske klager ville normalt ikke være forbundet med en ukompliceret anorektal absces, og på grund af den usædvanlige konstellation af symptomer og koagulopati var den indlæggende kirurg forsigtig med at foretage en akut incision og drænage af abscessen. Der blev foretaget computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) med henblik på at stille en endelig diagnose før indgreb.

Nabours et al. klassificerede det som en type 1b ekstradural meningeal cyste.2 ASM er en usædvanlig tilstand, og en artikel, der har til formål at kvantificere dens prævalens, anfører, at der er rapporteret 183 tilfælde i den postnatale litteratur fra 1837 til 1991 og yderligere 24 tilfælde fra 1990 til 2000.3

Klassifikationen af mulige årsager til ASM’er er blevet beskrevet af North et al.4 som (1) Medfødt (sacral knogledefekt, proliferation af arachnoid eller sekundært til bindevævssygdomme). (2) Degenerativ (som følge af en iskæmisk læsion) (3) Traumatisk (nerve rod avulsion eller blødning) eller (4) Iatrogen (normalt sekundært til ortopædkirurgi).

I modsætning til posterior sacral meningocele (PSM), som klassisk forekommer i den neonatale aldersgruppe, forekommer anterior sacral meningoceles generelt hos voksne. Der er en stærk kvindelig prædominans, idet mænd kun tegner sig for 21 % af tilfældene.5 Komplikationer omfatter kronisk forstoppelse, vandladningsforstyrrelser, dysmenoré, lændesmerter, nedsat tone i analsphincteren og obstruktion under fødslen.6 Livstruende nødstilfælde omfatter bakteriel meningitis (som det var tilfældet med vores patient). Den foretrukne radiologiske undersøgelse til endelig diagnosticering af en anterior sacral meningocele er MRI pelvis.7 Imidlertid anses “Scimitar”-tegnet (en glat buet ensidig sacral defekt), som ofte kan påvises tydeligt på CT, for at være patognomonisk for ASM8 , hvilket udelukker behovet for yderligere billeddiagnostik.

I raske raske patienter er kirurgi den vigtigste behandlingsmetode, da myelomengingoceler ikke går spontant tilbage. Det er blevet foreslået, at konservativ behandling er forbundet med en dødelighed på op til 30 % (hovedsagelig på grund af bakteriel meningitis).9 Formålet med kirurgi er at udrydde kommunikationen mellem meningocellen og det spinale subaraknoidalrum og at dekomprimere bækkenstrukturerne ved meningocelexcision.10,11 Standardtilgangen er en posteriort sakral laminektomi, som giver mulighed for at ligaturere basen for at afbryde dens forbindelse med thecal sac. Hos vores patient målte ASM 16 cm × 10 cm × 8 cm. Derfor blev en åben tilgang tilbudt af det neurokirurgiske team, men blev efterfølgende afvist. Der findes ingen beskrivelse i litteraturen af en operativ fremgangsmåde, der er specifik for behandling af inficeret myelomengocoele. Det er sandsynligt, at hvis vores patient havde givet samtykke til et operativt indgreb, ville han have gennemgået et snit og drænage af den ischiorektale komponent (idet han skulle passe på ikke at forstyrre myelomeningocoele) efterfulgt af et interval semi-elektivt, definitivt neurokirurgisk indgreb som beskrevet ovenfor. Den mest omfattende redegørelse for en trinvis tilgang til myelomeningocoele12 beskriver følgende teknik. De grundlæggende principper er som følger: (1) Koagulationen reduceres til et minimum ved hjælp af bipolar diatermi for at reducere iskæmi, sårnedbrydning, CSF-fistel og meningitis. (2) Alle nervefibre bevares så meget som muligt. (3) Rygmarvskanalen beskyttes mod at blod siver ind ved forsigtig pakning med saltvandsvåd gaze. (4) Huden dissekeres fra de neurale væv for at undgå dermoide og epidermoide implantationscyster. Der anlægges et snit mellem arachnoidet i neural placode og zona epithelioza og forlænges ned til duraen. Huden omkring placode skæres ind, og duraen åbnes. Den intravenøse væskeinfusion øges for at kompensere for tab af cerebrospinalvæske. Huden omkring placode udskæres. Filum terminale deles for at mindske risikoen for, at navlestrengen bliver fastklemt. Lukningen sker i fem lag: (1) Rekonstruktion af placode for at tilnærme sig neuralunionen. (2) Dural lukning. (3) Fasciel lukning. (4) Subkutant væv. (5) hud. Store læsioner kan lukkes med z-plastier, hvis huden ikke let kan tilnærmes. Almindelige komplikationer er sårdehiscens, udsivning af cerebrospinalvæske (som det var bekymringen hos vores patient), retrograd infektion, meningitis og tethered cord syndrome.13

Det foreliggende tilfælde er usædvanligt af flere grunde. Som beskrevet forekommer kun 21% af ASM’erne hos mænd. Mens der tidligere er beskrevet et tilfælde i den japanske litteratur (kvinde)14 og et andet fra Spanien (kvinde)15 af en ASM i kontinuitet med en rectothecal fistel, har der aldrig været en beskrivelse af kontinuitet med en ischiorectal absces. Denne kommunikation har klare implikationer for opstigende sepsis fra mave-tarmkanalen til centralnervesystemet. På grund af den lave incidens og prævalens ville størstedelen af de almindelige kirurger aldrig blive konfronteret med håndtering af akut præsentation af ASM, og det var derfor meget vanskeligt at praktisere evidensbaseret medicin ved fastlæggelse af den optimale behandling. På samme måde var vi tilbageholdende med at gribe ind på et ikke-neurokirurgisk center uden ekspertise i at operere meningeal- eller rygmarvsvæv, når MR-scanninger viste kommunikation med rygmarvskanalen. Selv om denne patient blev tilbudt et definitivt neurokirurgisk indgreb, fik den relativt uinteressante bivirkningsprofil (sepsis, blødning og lammelse) ham til at vælge en defunktionel ileostomi og en konservativ tilgang. Opfølgende MRI viste en markant reduktion i størrelsen af myelomeningocele og en opløsning af abscessen (efter spontan dræning og passende antibiotikabehandling). Mens ischiorectale abscesser generelt præsenterer sig akut og akut incideres og drænes, vil vi anbefale en fornuftig håndtering og billeddannelse før intervention, når sådanne abscesser er forbundet med en usædvanlig konstellation af symptomer.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.