EVIDENZGESTÜTZTE ANTWORT

Nein – das komplette Blutbild (CBC) allein hat keine ausreichende Sensitivität oder Spezifität, um bakterielle von viralen Infektionen zu unterscheiden (Stärke der Empfehlung: B, Kohortenstudien). Wenn das Blutbild in Verbindung mit anderen klinischen Parametern in validierten Entscheidungsalgorithmen verwendet wird, kann es helfen, schwere bakterielle Infektionen bei pädiatrischen Patienten mit Fieber zu erkennen (SOR: B, Kohortenstudien).

Klinischer Kommentar

Es gibt keinen Ersatz für Anamnese, körperliche Untersuchung und gutes Urteilsvermögen
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Vereinigtes Königreich

Virale oder bakterielle Infektionen – oft sind dies Ersatzbegriffe für leichte oder schwere Erkrankungen. Dieser Bericht ist eine gute Lektion in Sachen Wahrscheinlichkeitsquotienten. Aufgrund der niedrigen Likelihood Ratio ändert ein CBC allein nicht viel an unserem Verdacht auf schwere bakterielle Infektionen bei Patienten mit mittlerem Risiko; wenn man es jedoch mit einer klinischen Entscheidungsregel kombiniert, kann es die Entscheidungsfindung erheblich erleichtern, was durch negative Vorhersagewerte von 99 % und mehr belegt wird.

Im Gegensatz dazu brauchen wir das Blutbild nicht, um festzustellen, dass ein Erwachsener mit Schnupfen ein Rhino-/Corona-/Was-auch-immer-Virus hat, und wir brauchen es auch nicht, um festzustellen, dass ein fiebriges, lethargisches Kind mit petechialem Ausschlag eine lebensbedrohliche Bakteriämie hat. Wenn Sie den Dreck und das Durcheinander in der Primärversorgung so sehr genießen wie ich, sollte Ihnen diese Untersuchung die Bestätigung geben, dass es keinen Ersatz für die Anamnese, die körperliche Untersuchung und das Urteilsvermögen eines guten Klinikers gibt.

Zusammenfassung der Beweise

Bei akut fiebrigen Patienten wurde das Vorhandensein einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) mit erhöhten Bandenformen dogmatisch als Marker für eine bakterielle Infektion angesehen.1 In der aktuellen Literatur wird dies jedoch nicht bestätigt.2

Neisseria meningitides

Eine retrospektive Studie an 5353 Säuglingen im Alter von 3 bis 89 Tagen, die zur Untersuchung von Fieber in die Notaufnahme eingeliefert wurden, zeigte, dass 3 von 4 Säuglingen, bei denen letztendlich eine bakterielle Meningitis diagnostiziert wurde, übersehen worden wären, wenn die Anzahl der weißen Blutkörperchen allein zur Vorhersage verwendet worden wäre, bei welchen Säuglingen eine Lumbalpunktion erforderlich ist.3 Eine prospektive Studie mit 2492 Kindern im Alter von 3 bis 24 Monaten, die mit akutem Fieber und einer absoluten Leukozytenzahl von >15.000/mm3 in die Notaufnahme kamen, ergab, dass weder eine polymorphkernige Zahl von >10.000/mm3 (>66% segmentierte Formen) noch eine Bandenzahl von >500/mm3 mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer okkulten bakteriellen Infektion verbunden war.4 Andere Studien zeigen, dass die Leukozytenzahl allein für die Erkennung einer Bakteriämie oder Meningitis wenig aussagekräftig ist.5,6

Um den diagnostischen Nutzen des Blutbildes zu verbessern, haben andere Studien einzelne Komponenten des Differentialblutbildes untersucht (TABELLE 1). Insbesondere wurde die Verwendung der absoluten Neutrophilenzahl (ANC) als besserer Marker für eine schwere bakterielle Infektion vorgeschlagen.7 Eine Untersuchung von 6579 ambulanten Patienten im Alter von 3 bis 36 Monaten, die mit einer Temperatur von 39°C oder mehr in die Notaufnahme kamen, zeigte, dass eine ANC von >10.000/mm3 eine bessere Vorhersagekraft für eine okkulte Pneumokokkenbakteriämie hat als eine erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen (>15.000/mm3) allein.8 Eine andere retrospektive Untersuchung von mehr als 10.000 Patienten im Alter von 3 bis 36 Monaten, die in der Notaufnahme vorstellig wurden, verwendete eine logistische Regression, um Prädiktoren für eine Bakteriämie zu ermitteln. In dieser Studie waren ANC (>9500/mm3) und WBC (>14.300/mm3) gleichermaßen empfindlich (75 %) und spezifisch (75 %) bei der Erkennung einer schweren bakteriellen Infektion.9 Schließlich sagt die Bandenzahl allein eine schwere bakterielle Infektion nicht genau voraus.10

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das CBC allein nicht zur Unterscheidung von bakteriellen und viralen Erkrankungen verwendet werden kann. Das CBC kann jedoch die klinischen Daten aus Anamnese und körperlicher Untersuchung ergänzen, um die Wahrscheinlichkeit einer schweren bakteriellen Erkrankung vorherzusagen. Infolgedessen wurden zahlreiche diagnostische Kriterien entwickelt, die jeweils Elemente des Blutbildes enthalten, um bakterielle von viralen Erkrankungen bei akut fiebrigen Patienten, in der Regel Kinder, genau zu unterscheiden (TABELLE 2). Diese Kriterien unterscheiden sich durch das Alter des Patienten, die Empfehlungen für klinische Tests, die Indikationen für eine Antibiotikatherapie sowie die Grenzwerte für die Blutkörperchen.

TABELLE 1
Blutkörperchen-Marker: Wie gut sind sie bei der Vorhersage einer schweren bakteriellen Infektion?9,18,19

TABELLE 2
Klinische Kriterien zur Vorhersage einer schweren bakteriellen Infektion bei fiebernden Kindern

KRITERIUM ROCHESTER-KRITERIEN11 BOSTON-KRITERIEN12 PHILADELPHIA-KRITERIEN13
Prädiktiver Wert 98.9% PV- zum Ausschluss einer schweren bakteriellen Infektion 95% PV+ zum Ausschluss einer schweren bakteriellen Infektion 100% PV- zum Ausschluss einer schweren bakteriellen Infektion
Alter <60 Tage 1-3 mos Vorstellen in der Notaufnahme mit Fieber ≥38,0°C 29-56 Tage Vorstellen mit Fieber ≥38.2°C
Erscheinungsbild Gesundheitlich Keine Anzeichen einer Infektion (Haut, Knochen, Gelenke, Weichteile oder Ohr) Gesundheitliches Erscheinungsbild Keine Ohr-, Weichteil-, Gelenk- oder Knocheninfektion bei der Untersuchung Gesundheitliches Erscheinungsbild
Zahl der weißen Blutkörperchen WBK 5-15.000/mm3 Banden ≤1.500/mm3 Periphere WBK ≤20.000/mm3 WBK ≤15.000/mm3 Banden-zu-Neutrophilen-Verhältnis von ≤0.2
Urinalyse ≤10 WBC/hpf des zentrifugierten Urins Urinalyse ≤10 WBC/hpf Urinalyse ≤10 WBC/hpf
Andere Tests bei Durchfall, ≤5 Leukozyten/hpf im Stuhlabstrich CSF Leukozyten ≤10/hpf CSF Leukozyten ≤8/hpf mit negativer Gram-Färbung Wenn wässriger Durchfall, wenige oder keine Leukozyten/hpf im Stuhlabstrich
Leukozyten, Anzahl der weißen Blutkörperchen; hpf, high-powered field; Liquor, Liquor cerebrospinalis; PV, prädiktiver Wert

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