2. Diskussion

Es werden fünf Arten von anorektalen Abszessen beschrieben: perianal (60 %), ischiorektal (30 %), intersphinkterisch (5 %), supralevatorisch (4 %) und submukosal (1 %). Anorektale Abszesse entstehen in der Regel durch eine Infektion des Kryptoglandulusepithels entlang des Analkanals. Bei einem ischiorektalen Abszess, wie er bei unserer Patientin auftrat, wird angenommen, dass die Erreger die Barriere, die normalerweise durch den inneren Analsphinkter gebildet wird, durchbrechen und die Krypten von Morgagni durchqueren, wodurch sie Zugang zu den intersphinkterischen und ischiorektalen Räumen erhalten. Es bildet sich eine Eiteransammlung und es entsteht eine Abszesshöhle. Inzision und Drainage unter Vollnarkose sind die Behandlung der Wahl. Die Wunde wird offen gelassen, damit sie durch sekundäre Intention heilen kann, und es wird eine Intervallkoloskopie durchgeführt, um zugrunde liegende ursächliche Prozesse wie entzündliche Darmerkrankungen auszuschließen. Harnverhalt und neurologische Beschwerden würden im Allgemeinen nicht mit einem unkomplizierten anorektalen Abszess in Verbindung gebracht, und aufgrund der ungewöhnlichen Symptomkonstellation und der Koagulopathie führte der aufnehmende Chirurg mit Bedacht eine Notinzision und Drainage des Abszesses durch. Eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) wurden durchgeführt, um vor dem Eingriff eine endgültige Diagnose zu stellen.

Nabours et al. stuften sie als extradurale Meningealzyste vom Typ 1b ein.2 Die ASM ist eine ungewöhnliche Erkrankung, und in einem Artikel, in dem versucht wird, ihre Prävalenz zu quantifizieren, heißt es, dass in der postnatalen Literatur 183 Fälle aus dem Zeitraum von 1837 bis 1991 und weitere 24 Fälle aus dem Zeitraum von 1990 bis 2000 gemeldet wurden.3

Die Klassifizierung möglicher Ursachen für ASM wurde von North et al.4 wie folgt beschrieben: (1) Angeboren (Defekt des Sakralknochens, Proliferation der Arachnoidea oder sekundär durch Bindegewebsstörungen). (2) degenerativ (als Folge einer ischämischen Läsion), (3) traumatisch (Nervenwurzelausriss oder Blutung) oder (4) iatrogen (in der Regel als Folge orthopädischer Operationen).

Im Gegensatz zur posterioren sakralen Meningozele (PSM), die klassischerweise im Neugeborenenalter auftritt, treten anteriore sakrale Meningozelen im Allgemeinen bei Erwachsenen auf. Es überwiegen die Frauen, Männer sind nur in 21 % der Fälle betroffen.5 Zu den Komplikationen gehören chronische Verstopfung, Harnabsatzstörungen, Dysmenorrhoe, Schmerzen im unteren Rückenbereich, verminderter Tonus des Analsphinkters und Obstruktion während der Geburt.6 Zu den lebensbedrohlichen Notfällen gehört die bakterielle Meningitis (wie bei unserem Patienten). Die radiologische Untersuchung der Wahl zur definitiven Diagnose einer anterioren sakralen Meningozele ist die MRT des Beckens.7 Das „Scimitar“-Zeichen (ein glatter, gekrümmter, einseitiger sakraler Defekt), das auf der CT oft deutlich gezeigt werden kann, gilt jedoch als pathognomonisch für eine ASM8 , so dass keine weiteren bildgebenden Verfahren erforderlich sind.

Bei gesunden Patienten ist die Operation die Hauptstütze der Behandlung, da sich Myelomeningozelen nicht spontan zurückbilden. Es wurde festgestellt, dass eine konservative Behandlung mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 30 % verbunden ist (größtenteils aufgrund einer bakteriellen Meningitis).9 Das Ziel der Operation besteht darin, die Verbindung zwischen der Meningozele und dem spinalen Subarachnoidalraum zu veröden und die Beckenstrukturen durch die Entfernung der Meningozele zu dekomprimieren.10,11 Der Standardzugang ist eine hintere sakrale Laminektomie, die eine Ligatur der Basis ermöglicht, um ihre Verbindung mit dem Thekalsack zu unterbrechen. Bei unserem Patienten war die ASM 16 cm × 10 cm × 8 cm groß. Daher wurde vom neurochirurgischen Team ein offener Zugang angeboten, der dann aber abgelehnt wurde. In der Literatur ist kein spezifischer operativer Ansatz für die Behandlung von infizierten Myelomengocoele beschrieben worden. Hätte unser Patient einem operativen Eingriff zugestimmt, wäre er wahrscheinlich einer Inzision und Drainage der ischiorektalen Komponente unterzogen worden (wobei darauf geachtet wurde, das Myelomeningocoele nicht zu zerstören), gefolgt von einem halbselektiven definitiven neurochirurgischen Eingriff wie oben beschrieben. Der umfassendste Bericht über ein schrittweises Vorgehen bei Myelomeningocoele12 beschreibt die folgende Technik. Die Grundprinzipien lauten wie folgt: (1) Die Gerinnung wird mit einer bipolaren Diathermie auf ein Minimum reduziert, um Ischämie, Wundzerfall, Liquorfisteln und Meningitis zu vermeiden. (2) Alle Nervenfasern werden so weit wie möglich geschont. (3) Der Wirbelkanal wird durch sanftes Ausstopfen mit salzhaltiger, feuchter Gaze vor eindringendem Blut geschützt. (4) Die Haut wird vom Nervengewebe entfernt, um Dermoid- und Epidermoid-Implantationszysten zu vermeiden. Es wird ein Schnitt zwischen der Arachnoidea des neuralen Plakodiums und der Zona epithelioza gesetzt und bis zur Dura verlängert. Die Hautmanschette um den Plakode wird inzidiert und die Dura wird eröffnet. Die intravenöse Flüssigkeitsinfusion wird erhöht, um den Liquorverlust auszugleichen. Die Haut um die Plakode wird herausgeschnitten. Das Filum terminale wird durchtrennt, um das Risiko einer Verknotung des Rückenmarks zu verringern. Der Verschluss erfolgt in fünf Schichten: (1) Rekonstruktion des Plakodiums zur Annäherung an die neurale Verbindungsstelle. (2) Duraler Verschluss. (3) Faszienverschluss. (4) Subkutanes Gewebe. (5) Haut. Große Läsionen können mit Z-Plastiken verschlossen werden, wenn die Haut nicht leicht approximiert werden kann. Häufige Komplikationen sind Wunddehiszenz, Austritt von Liquor (wie bei unserem Patienten), retrograde Infektion, Meningitis und Tethered Cord Syndrom.13

Der vorliegende Fall ist aus mehreren Gründen ungewöhnlich. Wie beschrieben, treten nur 21 % der ASM bei Männern auf. Während in der japanischen Literatur bereits ein Fall (weiblich)14 und ein weiterer aus Spanien (weiblich)15 einer ASM in Kontinuität mit einer rektothekalen Fistel beschrieben wurde, gab es noch nie eine Beschreibung einer Kontinuität mit einem ischiorektalen Abszess. Diese Verbindung hat klare Auswirkungen auf die aufsteigende Sepsis vom Gastrointestinaltrakt zum zentralen Nervensystem. Aufgrund der geringen Inzidenz und Prävalenz wird die Mehrheit der Allgemeinchirurgen nie mit der Behandlung einer akuten ASM konfrontiert, so dass es sehr schwierig war, eine evidenzbasierte Medizin bei der Festlegung der optimalen Behandlung anzuwenden. Ähnlich verhielt es sich, als MRT-Scans eine Kommunikation mit dem Wirbelkanal aufzeigten. Wir zögerten, in einem nicht neurochirurgischen Zentrum zu intervenieren, da wir keine Erfahrung mit Operationen an meningealen oder spinalen Geweben hatten. Obwohl diesem Patienten ein endgültiger neurochirurgischer Eingriff angeboten wurde, entschied er sich aufgrund des relativ unattraktiven Nebenwirkungsprofils (Sepsis, Blutungen und Lähmungen) für eine defunktionelle Ileostomie und einen konservativen Ansatz. Die anschließende MRT-Untersuchung zeigte eine deutliche Verkleinerung der Myelomeningozele und eine Auflösung des Abszesses (nach spontaner Drainage und angemessener antibiotischer Behandlung). Während ischiorektale Abszesse in der Regel akut auftreten und sofort inzidiert und drainiert werden, würden wir eine umsichtige Behandlung und Bildgebung vor dem Eingriff befürworten, wenn solche Abszesse mit einer ungewöhnlichen Konstellation von Symptomen einhergehen.

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