2. Discusión

Hay cinco tipos de abscesos anorrectales descritos: perianal (60%), isquiorrectal (30%), interesfinteriano (5%), supralevador (4%) y submucoso (1%). Los abscesos anorrectales suelen surgir de la infección del epitelio criptoglandular a lo largo del canal anal. En el caso de un absceso isquiorrectal, como ocurrió en nuestra paciente, se cree que los organismos patógenos rompen la barrera que normalmente proporciona el esfínter anal interno y atraviesan las criptas de Morgagni, accediendo a los espacios interesfinterianos e isquiorrectales. Se forma una colección de pus y se crea una cavidad de absceso. El tratamiento de elección es la incisión y el drenaje bajo anestesia general. La herida se deja abierta para que sane por segunda intención y se realiza una colonoscopia a intervalos para descartar procesos causales subyacentes como la enfermedad inflamatoria intestinal. La retención urinaria y las molestias neurológicas no suelen asociarse a un absceso anorrectal sin complicaciones y, debido a la inusual constelación de síntomas y a la coagulopatía, el cirujano que la ingresó fue cauteloso al realizar una incisión y un drenaje de emergencia del absceso. Se realizó una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) con el objetivo de establecer un diagnóstico definitivo antes de la intervención.

Nabours et al. lo clasificaron como un quiste meníngeo extradural de tipo 1b.2 La MAPE es una afección inusual y un artículo que pretende cuantificar su prevalencia afirma que se han notificado 183 casos en la literatura postnatal desde 1837 hasta 1991 y otros 24 casos desde 1990 hasta 2000.3

La clasificación de las posibles causas de las MAPE ha sido descrita por North et al.4 como (1) Congénita (defecto óseo sacro, proliferación aracnoidea o secundaria a trastornos del tejido conectivo). (2) Degenerativo (resultante de una lesión isquémica) (3) Traumático (avulsión de la raíz nerviosa o hemorragia) o (4) Iatrogénico (generalmente secundario a la cirugía ortopédica).

En contraste con el meningocele sacro posterior (MSP) que clásicamente se presenta en el grupo de edad neonatal, los meningoceles sacros anteriores generalmente se presentan en adultos. Las complicaciones incluyen estreñimiento crónico, trastornos urinarios, dismenorrea, dolor lumbar, disminución del tono del esfínter anal y obstrucción durante el parto6 . La investigación radiológica de elección para diagnosticar definitivamente un meningocele sacro anterior es la resonancia magnética de la pelvis.7 Sin embargo, el signo de la «cimitarra» (un defecto unilateral curvado y liso del sacro), que a menudo puede demostrarse claramente en la TC, se considera patognomónico de MSA8 , lo que excluye la necesidad de realizar más pruebas de imagen.

En pacientes sanos y en buen estado físico, la cirugía es la base del tratamiento, ya que los mielomeningoceles no remiten espontáneamente. Se ha sugerido que el tratamiento conservador se asocia con una tasa de mortalidad de hasta el 30% (en gran parte debido a la meningitis bacteriana).9 El objetivo de la cirugía es obliterar la comunicación entre el meningocele y el espacio subaracnoideo espinal y descomprimir las estructuras pélvicas mediante la escisión del meningocele.10,11 El enfoque estándar es una laminectomía sacra posterior que permite la ligadura de la base, para interrumpir su conexión con el saco teal. En nuestra paciente, el ASM medía 16 cm × 10 cm × 8 cm. Por lo tanto, el equipo de neurocirugía le ofreció un abordaje abierto, pero posteriormente lo rechazó. No se ha descrito en la literatura un enfoque operativo específico para el tratamiento del mielomengocoele infectado. Es probable que si nuestro paciente hubiera consentido una intervención quirúrgica, se hubiera sometido a una incisión y drenaje del componente isquiorrectal, (teniendo cuidado de no alterar el mielomeningocele) seguido de una intervención neuroquirúrgica definitiva semielectiva a intervalos, como se ha descrito anteriormente. La descripción más completa de un enfoque escalonado del mielomeningocele12 describe la siguiente técnica. Los principios básicos son los siguientes (1) La coagulación se reduce al mínimo utilizando una diatermia bipolar para reducir la isquemia, la ruptura de la herida, la fístula de LCR y la meningitis. (2) Se conservan todas las fibras nerviosas en la medida de lo posible. (3) El canal espinal se protege de la filtración de sangre mediante un suave taponamiento con una gasa húmeda con solución salina. (4) Se diseca la piel de los tejidos neurales para evitar los quistes dermoides y epidermoides de implantación. Se realiza una incisión entre la aracnoides de la placoda neural y la zona epitelioza y se extiende hasta la duramadre. Se incide el manguito de piel que rodea la placoda y se abre la duramadre. Se aumenta la infusión de líquido intravenoso para compensar la pérdida de líquido cefalorraquídeo. Se extirpa la piel que rodea la placoda. El filum terminale se divide para reducir la posibilidad de que el cordón umbilical se atore. El cierre se realiza en cinco capas: (1) Reconstrucción de la placoda para aproximarse a la unión neural. (2) Cierre dural. (3) Cierre fascial. (4) Tejido subcutáneo. (5) Piel. Las lesiones grandes pueden cerrarse con plásticos en Z si la piel no puede aproximarse fácilmente. Las complicaciones más comunes son la dehiscencia de la herida, la fuga de líquido cefalorraquídeo (como era el caso de nuestra paciente), la infección retrógrada, la meningitis y el síndrome de la médula anclada.13

El presente caso es inusual por varias razones. Como se ha descrito, sólo el 21% de los MCA se producen en varones. Si bien se ha descrito previamente un caso en la literatura japonesa (mujer)14 y otro de España (mujer)15 de una MAPE en continuidad con una fístula rectal, nunca se ha descrito una continuidad con un absceso isquiorrectal. Esta comunicación tiene claras implicaciones en la sepsis ascendente desde el tracto gastrointestinal al sistema nervioso central. Debido a la baja incidencia y prevalencia, la mayoría de los cirujanos generales nunca se enfrentarían al manejo de una presentación aguda de ASM, por lo que era muy difícil practicar una medicina basada en la evidencia para establecer el tratamiento óptimo. Del mismo modo, cuando la resonancia magnética demostró la comunicación con el canal espinal, fuimos reacios a intervenir en un centro no neuroquirúrgico, sin experiencia en la operación de tejidos meníngeos o espinales. Aunque se ofreció a este paciente una intervención neuroquirúrgica definitiva, el perfil de efectos secundarios relativamente poco atractivo (sepsis, hemorragia y parálisis) hizo que se optara por una ileostomía disfuncional y un enfoque conservador. La resonancia magnética de seguimiento demostró una notable reducción del tamaño del mielomeningocele y la resolución del absceso (tras un drenaje espontáneo y un tratamiento antibiótico adecuado). Aunque los abscesos isquiorrectales se presentan generalmente de forma aguda y se incide y drena de forma urgente, abogamos por una gestión juiciosa y la obtención de imágenes antes de la intervención cuando dichos abscesos se asocian a una constelación inusual de síntomas.

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