RESPUESTA BASADA EN LA EVIDENCIA

No-el hemograma completo (CBC) por sí solo no tiene una sensibilidad o especificidad adecuada para diferenciar las infecciones bacterianas de las víricas (fuerza de recomendación : B, estudios de cohortes). Cuando se utiliza junto con otros parámetros clínicos en algoritmos validados para la toma de decisiones, el hemograma puede ayudar a detectar infecciones bacterianas graves en pacientes pediátricos con fiebre (fuerza de la recomendación: B, estudios de cohortes).

Comentario clínico

No hay sustituto para la historia, el examen físico y el buen juicio
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, United Kingdom

Viral vs bacteriano-a menudo son términos sustitutos para enfermedad menor vs grave. Esta revisión es una gran lección sobre los cocientes de probabilidad. Basándose en el bajo ratio de probabilidad, un CBC por sí solo no cambia mucho nuestra sospecha de infecciones bacterianas graves en pacientes de riesgo intermedio; sin embargo, si se combina con una regla de decisión clínica, puede ayudar mucho a la toma de decisiones, como demuestran los valores predictivos negativos del 99% y superiores.

Por el contrario, no necesitamos el hemograma para saber que un adulto con mocos tiene un rinoceronte/corona/lo que sea, ni tampoco para saber que un niño febril y aletargado con una erupción petequial tiene una bacteriemia potencialmente mortal. Si le gusta la suciedad y el desorden de la atención primaria tanto como a mí, esta investigación debería proporcionarle la validación de que no hay sustituto para la historia, el examen físico y el juicio de un buen clínico.

Resumen de la evidencia

Para los pacientes con fiebre aguda, la presencia de un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) con formas de banda elevadas se ha considerado dogmáticamente como un marcador de infección bacteriana.1 Sin embargo, la bibliografía actual no respalda esta idea.2

Neisseria meningitides

Un estudio retrospectivo de 5353 lactantes de entre 3 y 89 días de edad que acudieron al servicio de urgencias para la evaluación de la fiebre demostró que 3 de 4 lactantes que finalmente fueron diagnosticados de meningitis bacteriana no habrían sido detectados si sólo se utilizara el recuento de glóbulos blancos para predecir qué lactantes necesitan una punción lumbar.3 Un estudio prospectivo de 2.492 niños de entre 3 y 24 meses de edad que acudieron al servicio de urgencias con fiebre aguda y un recuento absoluto de glóbulos blancos >15.000/mm3 reveló que ni un recuento de polimorfonucleares de >10.000/mm3 (>66% de formas segmentadas) ni un recuento de bandas de >500/mm3 se asociaron con una mayor probabilidad de infección bacteriana oculta.4 Otros estudios muestran que el recuento de glóbulos blancos por sí solo es poco discriminatorio para identificar la bacteriemia o la meningitis.5,6

Para mejorar la utilidad diagnóstica del recuento de glóbulos blancos, otros estudios han examinado los componentes individuales del recuento diferencial de glóbulos blancos (TABLA 1). En particular, se ha propuesto el uso del recuento absoluto de neutrófilos (CNA) como un marcador superior de infección bacteriana grave.7 Una revisión de 6.579 pacientes ambulatorios de entre 3 y 36 meses de edad que acudieron al servicio de urgencias con una temperatura de 39 °C o superior mostró que un CNA de >10.000/mm3 era más predictivo de la bacteriemia neumocócica oculta que un recuento elevado de glóbulos blancos (>15.000/mm3) por sí solo.8 Otra revisión retrospectiva de más de 10.000 pacientes de entre 3 y 36 meses de edad que acudieron al servicio de urgencias utilizó la regresión logística para identificar los factores predictivos de la bacteriemia. En este estudio, el recuento de células madre (>9500/mm3) y el recuento de glóbulos blancos (>14.300/mm3) tenían la misma sensibilidad (75%) y especificidad (75%) para identificar una infección bacteriana grave.9 Por último, el recuento de bandas por sí solo no predice con exactitud una infección bacteriana grave.10

En resumen, el hemograma no puede utilizarse de forma aislada para diferenciar una enfermedad bacteriana de una viral. Sin embargo, el hemograma puede aumentar los datos clínicos de la historia y la exploración física para predecir la probabilidad de una enfermedad bacteriana grave. Como resultado, se han desarrollado numerosos criterios de diagnóstico, cada uno de los cuales incorpora elementos del hemograma, en un intento de diferenciar con precisión las enfermedades bacterianas de las víricas en pacientes con fiebre aguda, normalmente niños (TABLA 2). Estos criterios difieren en función de la edad del paciente, las recomendaciones de pruebas clínicas, las indicaciones de tratamiento antibiótico y los valores de corte de los hematíes.

TABLA 1
Marcadores de hematíes: ¿Hasta qué punto son buenos para predecir una infección bacteriana grave?9,18,19

Tabla 2
Criterios clínicos para predecir la infección bacteriana grave en niños febriles

CRITERIO Criterio de Rochester11 Criterio de Boston12 Criterio de Filadelfia13
Valor predictivo 98.9% PV para descartar una infección bacteriana grave 95% PV+ para identificar una infección bacteriana grave 100% PV para descartar una infección bacteriana grave
Edad <60 días 1-3 meses Se presenta en el servicio de urgencias con fiebre ≥38,0°C 29-56 días Se presenta con fiebre ≥38.2°C
Apariencia Bien aparentada Anteriormente sano Sin evidencia de infección (piel, hueso, articulaciones, tejidos blandos u oído) Apariencia sana Sin infección de oído, tejidos blandos, infección articular u ósea en el examen Apariencia saludable
Cuento de glóbulos blancos Bandas ≤1.500/mm3 Cobros periféricos ≤20.000/mm3 Cobros ≤15.000/mm3 Relación banda-neutrófilos de ≤0.2
Análisis de orina ≤10 WBC/hpf de orina centrifugada Análisis de orina ≤10 WBC/hpf Si diarrea, ≤5 WBC/hpf del frotis de heces CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf con tinción de Gram negativa Si diarrea acuosa, pocos o ningún WBC/hpf en el frotis de heces
WBC, recuento de glóbulos blancos; hpf, campo de alta potencia; LCR, líquido cefalorraquídeo; PV, valor predictivo

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.