TODISTUKSEEN PERUSTUVA VASTAUS

Ei – täydellisellä verenkuvalla (CBC) yksinään ei ole riittävää herkkyyttä tai spesifisyyttä bakteeri- ja virusperäisten infektioiden erottamiseksi toisistaan (suosituksen voimakkuus : B, kohorttitutkimukset). Kun verenkuvaan perustuvaa verenkuvaa käytetään yhdessä muiden kliinisten parametrien kanssa validoiduissa päätöksentekoalgoritmeissa, se voi auttaa havaitsemaan vakavat bakteeri-infektiot lapsipotilailla, joilla on kuumetta (vahvuus: B, kohorttitutkimukset).

Kliininen kommentti

Anamneesi, fyysinen tutkimus ja hyvä arvostelukyky eivät korvaa anamneesia, fyysistä tutkimusta ja hyvää arviointikykyä
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Iso-Britannia

Virus vs. bakteeri – usein nämä ovat korvaavia termejä vähäiselle vs. vakavalle sairaudelle. Tämä katsaus on loistava oppitunti todennäköisyyssuhteista. Alhaisen todennäköisyyssuhteen perusteella CBC-verenkuva ei yksinään muuta suuresti epäilyksemme vakavista bakteeri-infektioista keskisuuren riskin potilailla; jos se kuitenkin yhdistetään kliiniseen päätöksentekosääntöön, se voi suuresti auttaa päätöksentekoa, kuten 99 %:n ja sitä korkeammat negatiiviset ennustearvot osoittavat.

Sitä vastoin emme tarvitse CBC:tä kertoaksemme, että nuhaa sairastavalla aikuisella on sarvikuono-/korona-/mikälie-virus, emmekä tarvitse sitä kertoaksemme, että kuumeisella, letargisella lapsella, jolla on petekiaalinen ihottuma, on henkeä uhkaava bakteremia. Jos nautit perusterveydenhuollon liasta ja sotkusta yhtä paljon kuin minä, tämän kyselyn pitäisi antaa sinulle vahvistus sille, ettei anamneesi, lääkärintarkastus ja hyvän kliinikon harkintakyky korvaa mitään.

Todisteiden yhteenveto

Akuuteilla kuumeilevilla potilailla kohonnut valkosolujen (WBC) määrä, johon liittyy myös kohonneita kaistamuotoja, on dogmaattisesti ajateltu bakteeri-infektioiden merkkinä.1 Nykyinen kirjallisuus ei kuitenkaan tue tätä.2

Neisseria meningitides

Retrospektiivinen tutkimus, joka koski 5353:aa päivystyspoliklinikalle kuumeilun arvioimiseksi saapunutta, 3-89 vuorokauden ikäistä vauvaa, osoitti, että kolme neljästä vauvasta, joilla diagnosoitiin viime kädessä bakteeriperäinen aivokalvontulehdus, olisi jäänyt huomaamatta, ellei pelkkää verenkokoisten verihiutaleiden (WBC:n) lukumäärän arviota käytetty ennustamaan sitä, ketkä vauvat tarvitsivat lumbaalisen punktion.3 Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 2492 3-24 kuukauden ikäistä lasta, jotka tulivat päivystyspoliklinikalle akuutin kuumeen ja absoluuttisen WBC-arvon >15 000/mm3 vuoksi, kävi ilmi, että polymorfonukleaaristen solujen määrä >10 000/mm3 (>66 % segmentoituneista muodoista) tai kaistalehtien määrä >500/mm3 ei liittynyt suurentuneeseen okkulttisen bakteeri-infektion esiintymistodennäköisyyteen.4 Muut tutkimukset osoittavat, että pelkkä valkosolujen erotuslaskenta on huonosti erottelukykyinen joko bakteremian tai aivokalvontulehduksen tunnistamisessa.5,6

Valkosolujen erotuslaskennan diagnostisen käyttökelpoisuuden parantamiseksi muissa tutkimuksissa on tarkasteltu valkosolujen erotuslaskennan yksittäisiä komponentteja (TAULUKKO 1). Erityisesti absoluuttisen neutrofiilien määrän (ANC) käyttöä on ehdotettu paremmaksi vakavan bakteeri-infektion merkkiaineeksi.7 Katsauksessa, joka koski 6579:ää 3-36 kuukauden ikäistä avohoitopotilasta, jotka tulivat päivystyspoliklinikalle vähintään 39 °C:n lämpötilan vuoksi, todettiin, että ANC-arvo >10 000/mm3 ennusti paremmin okkultoitunutta pneumokokki-bakteremiaa kuin pelkkä kohonnut veren valkosolujen määrä (>15 000/mm3).8 Toisessa retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski yli 10 000:ta päivystyspoliklinikalle saapunutta 3-36 kuukauden ikäistä potilasta, käytettiin logistista regressiota bakteeriperäisyyden ennustetekijöiden tunnistamiseksi. Tässä tutkimuksessa ANC (>9500/mm3) ja WBC (>14 300/mm3) olivat yhtä herkkiä (75 %) ja spesifisiä (75 %) vakavan bakteeri-infektion tunnistamisessa.9 Lopuksi voidaan todeta, että pelkkä bändiluku ei ennusta tarkasti vakavaa bakteeri-infektiota.10

Yhteenvetona voidaan todeta, että verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaan perustuvaa verenkuvaa. Veren verenkuva voi kuitenkin täydentää anamneesista ja fyysisestä tutkimuksesta saatuja kliinisiä tietoja ja ennustaa vakavan bakteerisairauden todennäköisyyttä. Tämän vuoksi on kehitetty lukuisia diagnostisia kriteerejä, joihin kuhunkin sisältyy osia verenkuvasta, jotta bakteeri- ja virussairaus voitaisiin tarkasti erottaa toisistaan akuutisti kuumeisilla potilailla, useimmiten lapsilla (TAULUKKO 2). Nämä kriteerit eroavat toisistaan potilaan iän, kliinisten testaussuositusten, antibioottihoidon indikaatioiden sekä WBC:n raja-arvojen mukaan.

TAULUKKO 1
WBC-markkerit: Kuinka hyvin ne ennustavat vakavaa bakteeri-infektiota?9,18,19.

TAULUKKO 2
Kliiniset kriteerit vakavan bakteeri-infektion ennustamiseksi kuumeisilla lapsilla

CRITERION ROCHESTERIN KRITEERIT11 BOSTONIN KRITEERIT12 PHILADELPHIAN KRITEERIT13
Prediktiivinen arvo 98.9% PV-in sulkee pois vakavan bakteeri-infektion 95% PV+ tunnistaa vakavan bakteeri-infektion 100% PV-in sulkee pois vakavan bakteeri-infektion
Ikä <60 vrk 1-3 vrk Läsnäolo hätätilanteessa kuumeen ollessa ≥38.0°C 29-56 vrk Läsnäolo kuumeen ollessa ≥38.2°C
Näyttäytyminen Hyvältä vaikuttava Aiemmin terve Ei viitteitä infektiosta (iho, luusto, nivel, pehmytkudos tai korva) Terveeltä vaikuttava Ei korvaa, pehmytkudosta, nivel- tai luustoinfektiota tutkimuksessa Hyvältä vaikuttava
Valkosolujen määrä WBC 5-15 000/mm3 Kaistat ≤1 500/mm3 Perifeeriset WBC-arvot ≤20 000/mm3 WBC-arvot ≤15 000/mm3 Kaistojen ja neutrofiilien välinen suhde ≤0.2
Urinalyysi ≤10 WBC/hpf sentrifugoidusta virtsasta Urinalyysi ≤10 WBC/hpf Urinalyysi ≤10 WBC/hpf
Muut tutkimukset Jos ripuli, ≤5 WBC/hpf ulosteenäytteestä CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf negatiivisella gramvärjäyksellä Jos vetinen ripuli, vähän tai ei lainkaan WBC/hpf ulosteenäytteessä
WBC, valkosolujen määrä; hpf, high-powered field; CSF, aivo-selkäydinneste; PV, predictive value

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.