RISPOSTA BASATA SULL’EVIDENZA

No-l’emocromo completo (CBC) da solo non ha sensibilità o specificità adeguate per distinguere le infezioni batteriche da quelle virali (forza della raccomandazione: B, studi di coorte). Quando viene utilizzato insieme ad altri parametri clinici in algoritmi decisionali convalidati, l’emocromo può aiutare a rilevare gravi infezioni batteriche in pazienti pediatrici con febbre (SOR: B, studi di coorte).

Commento clinico

Non ci sono sostituti per la storia, l’esame fisico e il buon giudizio
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Regno Unito

Virale vs batterico – spesso questi sono termini surrogati per malattia minore vs grave. Questa revisione è una grande lezione sui rapporti di probabilità. Sulla base del basso rapporto di probabilità, un CBC da solo non sposta molto il nostro sospetto per gravi infezioni batteriche in pazienti a rischio intermedio; tuttavia, se lo si combina con una regola di decisione clinica, può aiutare notevolmente il processo decisionale, come evidenziato dai valori predittivi negativi del 99% e oltre.

Al contrario, non abbiamo bisogno dell’emocromo per dirci che un adulto con il raffreddore ha un rino/corona/whatevervirus, né per dirci che un bambino febbrile e letargico con un’eruzione petecchiale ha una batteriemia pericolosa per la vita. Se vi piace il fango e il disordine delle cure primarie tanto quanto a me, questa indagine dovrebbe fornirvi la conferma che non c’è sostituto per l’anamnesi, l’esame fisico e il giudizio di un buon clinico.

Riassunto delle prove

Per i pazienti acutamente febbrili, la presenza di una conta elevata di globuli bianchi (WBC) con forme di banda elevate è stata dogmaticamente considerata come un marcatore di infezione batterica.1 La letteratura attuale, tuttavia, non lo sostiene.2

Neisseria meningitides

Uno studio retrospettivo su 5353 bambini dai 3 agli 89 giorni di età presentati al pronto soccorso per la valutazione della febbre ha mostrato che 3 su 4 bambini con diagnosi finale di meningite batterica non sarebbero stati considerati se la conta dei globuli bianchi fosse stata usata solo per prevedere quali bambini avessero bisogno di una puntura lombare.3 Uno studio prospettico su 2492 bambini di età compresa tra i 3 e i 24 mesi che si presentavano al pronto soccorso con febbre acuta e una conta WBC assoluta >15.000/mm3 ha rivelato che né una conta polimorfonucleare di >10.000/mm3 (>66% di forme segmentate) né una conta delle bande di >500/mm3 erano associate a una maggiore probabilità di infezione batterica occulta.4 Altri studi dimostrano che l’emocromo da solo è scarsamente discriminante per identificare la batteriemia o la meningite.5,6

Per migliorare l’utilità diagnostica dell’emocromo, altri studi hanno esaminato i singoli componenti della conta differenziale dei globuli bianchi (TABELLA 1). In particolare, l’uso della conta assoluta dei neutrofili (ANC) è stato proposto come un marcatore superiore di una grave infezione batterica.7 Una revisione di 6579 pazienti ambulatoriali di età compresa tra 3 e 36 mesi che si presentavano al pronto soccorso con temperature di 39°C o superiori ha dimostrato che un ANC di >10.000/mm3 era più predittivo di una batteriemia occulta da pneumococco rispetto a una conta elevata dei globuli bianchi (>15.000/mm3) da sola.8 Un’altra revisione retrospettiva di più di 10.000 pazienti di età compresa tra i 3 e i 36 mesi che si presentano al dipartimento di emergenza ha utilizzato la regressione logistica per identificare i predittori della batteriemia. In questo studio, ANC (>9500/mm3) e WBC (>14.300/mm3) erano di uguale sensibilità (75%) e specificità (75%) nell’identificare una grave infezione batterica.9 Infine, la conta delle bande da sola non predice accuratamente una grave infezione batterica.10

In sintesi, il CBC non può essere usato da solo per differenziare la malattia batterica da quella virale. L’emocromo può, tuttavia, aumentare i dati clinici dell’anamnesi e dell’esame fisico per prevedere la probabilità di una grave malattia batterica. Di conseguenza, numerosi criteri diagnostici, ognuno dei quali incorpora elementi dell’emocromo, sono stati sviluppati nel tentativo di differenziare accuratamente la malattia batterica da quella virale in pazienti acutamente febbrili, in genere bambini (TABELLA 2). Questi criteri differiscono per età del paziente, raccomandazioni di test clinici, indicazioni per la terapia antibiotica, così come i cutoff WBC.

Tabella 1
Marcatori WBC: Quanto sono efficaci nel predire un’infezione batterica grave? 9,18,19

Tabella 2
Criteri clinici per predire un’infezione batterica grave nei bambini febbrili

CRITERIO ROCHESTER CRITERIA11 BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Valore predittivo 98.9% PV-in per escludere una grave infezione batterica 95% PV+ per identificare una grave infezione batterica 100% PV-in per escludere una grave infezione batterica
Età <60 giorni 1-3 mos Si presenta al pronto soccorso con febbre ≥38.0°C 29-56 giorni Si presenta con febbre ≥38.2°C
Appearance Well-appearing Precedentemente sano Nessuna evidenza di infezione (pelle, ossa, articolazioni, tessuti molli o orecchio) Healthy appearing No ear, soft tissue, articolazione o infezione ossea all’esame Apparenza sana
Conteggio dei globuli bianchi WBC 5-15.000/mm3 Bande ≤1.500/mm3 WBC periferici ≤20.000/mm3 WBC ≤15.000/mm3 Rapporto banda-neutrofili di ≤0.2
Urinalisi ≤10 WBC/hpf di urina centrifugata Urinalisi ≤10 WBC/hpf Urinalisi ≤10 WBC/hpf
Altre prove Se diarrea, ≤5 WBC/hpf su striscio di feci CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf con macchia di Gram negativa Se diarrea acquosa, pochi o nessun WBC/hpf su striscio di feci
WBC, conta dei globuli bianchi; hpf, campo ad alta potenza; CSF, liquido cerebrospinale; PV, valore predittivo

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