2.考察

肛門膿瘍には肛門周囲(60%)、坐骨直腸(30%)、括約筋間(5%)、上腹部(4%)、粘膜下(1)の5種類があると報告されています。 肛門膿瘍は通常、肛門管に沿った陰窩上皮の感染から生じる。 本症例のように坐骨直腸膿瘍の場合、病原菌は通常内肛門括約筋が提供するバリアを破ってMorgagniの陰窩を通過し、括約筋間および坐骨直腸のスペースにアクセスすると考えられている。 膿の集まりが形成され、膿瘍腔が形成される。 全身麻酔下での切開排膿が治療法として選択される。 創は開いたままにして二次的に治癒させ、炎症性腸疾患のような根本的な原因プロセスを排除するために、間隔をおいて大腸内視鏡検査を行う。 尿閉や神経症状は一般に合併症のない肛門膿瘍には見られないものであり、異常な症状群と凝固障害から、入院した外科医は膿瘍の緊急切開とドレナージに慎重であった。 Naboursらは、この疾患を1b型硬膜外髄膜嚢胞と分類しています2。 ASMは珍しい疾患であり、その有病率の定量化を目的としたある論文では、1837年から1991年までの産後の文献に183例が報告され、さらに1990年から2000年までの24例が報告されていると述べている3

ASMの考えられる原因の分類は、Northら4により、(1) 先天性(仙骨欠損、くも膜増殖または結合組織疾患に続発)、(2) 嚢壁(仙骨)欠損、くも膜(靭帯)増殖(結合組織)。 (2) 退行性(虚血性病変に起因) (3) 外傷性(神経根の剥離または出血) (4) 異所性(通常整形外科手術に続発)

後仙骨髄膜瘤が古典的に新生児の年齢層で発生するのに対し、前仙骨髄膜は通常成人になってから発生します。 5 合併症として、慢性便秘、排尿障害、月経困難、腰痛、肛門括約筋の緊張低下、出産時の閉塞などがあります6。生命を脅かす緊急事態としては、細菌性髄膜炎(本患者の場合)などがあります。 しかし、CTでしばしば明確に示される「Scimitar」徴候(滑らかな曲線の片側仙骨欠損)は、ASMの予兆と考えられているため8、さらなる画像診断の必要性を排除しています。 手術の目的は、髄膜瘤と脊髄くも膜下腔の間の連絡を絶ち、髄膜瘤切除により骨盤構造を減圧することです。10,11 標準的なアプローチは、仙骨後部椎弓切除で、基底部を結紮し、頭蓋嚢との接続を断つことが可能です。 この患者の場合、ASMは16cm×10cm×8cmの大きさであった。 そのため、脳外科医から開腹手術が提案されたが、その後断念した。 感染性骨髄腫の管理に特化した手術方法については、文献に記載がない。 もしこの患者が手術に同意していたならば、坐骨神経節の切開とドレナージを行い、その後、上記のような半選択的な確定的脳外科手術を行っていたと思われる。 脊髄空洞症に対する段階的アプローチの最も包括的な説明12には、以下のような手技が記載されている。 基本原則は以下の通りである。 (1) 虚血、創傷破壊、髄液瘻、髄膜炎を減らすために、バイポーラダイエステを使用して凝固を最小限に抑える。 (2) すべての神経線維を可能な限り保存する。 (3) 脊柱管は生理食塩水で濡らしたガーゼで優しくパックし、血液が染み込まないように保護する。 (4) 神経組織から皮膚を剥離し、デルモイドや表皮埋没嚢胞を回避する。 神経原基のクモ膜と上皮小帯の間を切開し、硬膜まで延長する。 胎盤の周囲の皮膚のカフを切開し、硬膜を開く。 脳脊髄液の損失を補うために、静脈内輸液を増量する。 胎盤の周囲の皮膚を切除する。 臍帯が絡まるのを防ぐため、終糸を切断する。 閉鎖は5層で行う。 (1) プラコードを神経接合部に近づけるように再建する。 (2) 硬膜閉鎖。 (3)筋膜閉鎖。 (4)皮下組織。 (5)皮膚。 大きな病変の場合、皮膚近似が容易でなければZプラスティーで閉鎖することもある。 一般的な合併症は創部剥離、脳脊髄液漏出(本症例で懸念された)、逆行性感染、髄膜炎および索引症候群である13

本症例はいくつかの理由で稀であった。 前述の通り、ASMの21%は男性にしか発生しない。 直腸瘻と連続したASMは日本では1例(女性)14、スペインでは1例(女性)15あるが、坐骨直腸膿瘍と連続した例はこれまで報告されていない。 この連絡は、消化管から中枢神経系への上行性敗血症の明確な示唆を与えている。 このように、ASMは発生率・有病率ともに低いため、一般外科医の多くが急性期のASMの管理に直面することはなく、最適な治療法を確立するためにエビデンスに基づく医療を実践することは非常に困難であった。 同様に、MRI検査で脊柱管との連通が確認された場合、脳神経外科以外のセンターでは、髄膜や脊髄組織の手術の専門知識がないため、介入に消極的であった。 この患者には最終的な脳外科手術が提案されたが、比較的魅力のない副作用プロファイル(敗血症、出血、麻痺)のため、脱機能性イレウス トミーと保存的アプローチを選択することになった。 経過観察のMRIでは、骨髄膜孔の大きさが著しく縮小し、膿瘍も消失していた(自然排液と適切な抗生物質治療後)。 膵島直腸膿瘍は一般に急性に発症し、緊急に切開・排膿されるが、このような膿瘍が通常とは異なる症状群を伴う場合、介入前に慎重に管理し画像診断を行うことを提唱したい

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