2. Discussie

Er zijn vijf soorten anorectale abcessen beschreven: perianaal (60%), ischiorectaal (30%), intersphincterisch (5%), supralevator (4%) en submucosaal (1%). Anorectale abcessen ontstaan meestal door infectie van het cryptoglandulaire epitheel langs het anale kanaal. In het geval van een ischiorectaal abces, zoals bij onze patiënt, wordt aangenomen dat pathogene organismen de barrière doorbreken die normaal wordt gevormd door de interne anale sluitspier en de crypten van Morgagni doorkruisen, waardoor ze toegang krijgen tot de intersfincterale en ischiorectale ruimten. Er vormt zich een pusverzameling en er ontstaat een abcesholte. Incisie en drainage onder algehele anesthesie is de beste behandeling. De wond wordt opengelaten om te genezen door secundaire intentie en interval colonoscopie wordt uitgevoerd om onderliggende oorzakelijke processen zoals inflammatoire darmziekte uit te sluiten. Urineretentie en neurologische klachten worden over het algemeen niet geassocieerd met een ongecompliceerd anorectaal abces en vanwege de ongebruikelijke constellatie van symptomen en coagulopathie, was de chirurg die de patiënt opnam voorzichtig met het uitvoeren van een spoedincisie en drainage van het abces. Er werden scans met computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) gemaakt om vóór de ingreep een definitieve diagnose te kunnen stellen.

Nabours et al. classificeerden het als een extradurale meningeale cyste van type 1b.2 ASM is een ongebruikelijke aandoening en een artikel dat de prevalentie ervan wil kwantificeren, stelt dat er 183 gevallen zijn gerapporteerd in de postnatale literatuur van 1837 tot 1991 en nog eens 24 gevallen van 1990 tot 2000.3

De classificatie van mogelijke oorzaken van ASM’s is beschreven door North et al.4 als (1) Congenitaal (sacraal botdefect, proliferatie van arachnoïd of secundair aan bindweefselaandoeningen). (2) Degeneratief (als gevolg van een ischemische laesie) (3) Traumatisch (zenuwwortel avulsie of bloeding) of (4) Iatrogeen (meestal secundair aan orthopedische chirurgie).

In tegenstelling tot posterior sacral meningocoele (PSM) die klassiek in de neonatale leeftijdsgroep voorkomen, komen anterior sacral meningoceles over het algemeen bij volwassenen voor. Er is een sterk overwicht van vrouwen; slechts 21% van de gevallen komt voor bij mannen.5 Complicaties zijn chronische constipatie, urinaire stoornissen, dysmenorroe, lage rugpijn, verminderde tonus van de anale sluitspier en obstructie tijdens de bevalling.6 Levensbedreigende noodsituaties zijn bacteriële meningitis (zoals het geval was bij onze patiënt). Het radiologische onderzoek van eerste keuze om de definitieve diagnose van een voorste sacrale meningocele te stellen is MRI van het bekken.7 Het ‘Scimitar’-teken (een glad gebogen unilateraal sacraal defect) dat vaak duidelijk kan worden aangetoond op CT, wordt echter beschouwd als pathognomonisch voor ASM8 , zodat verdere beeldvorming niet nodig is.

Bij gezonde patiënten is chirurgie de belangrijkste behandelingswijze, omdat myelomengingocels niet spontaan verdwijnen. Er is gesuggereerd dat conservatief beheer wordt geassocieerd met een sterftecijfer tot 30% (grotendeels te wijten aan bacteriële meningitis).9 Het doel van chirurgie is de communicatie tussen de meningocele en de spinale subarachnoïdale ruimte uit te wissen en de bekkenstructuren te decompresseren door meningocele-excisie.10,11 De standaardbenadering is een achterwaartse sacrale laminectomie die ligatie van de basis mogelijk maakt, om de verbinding met de hersenzak te verbreken. Bij onze patiënt was de ASM 16 cm × 10 cm × 8 cm groot. Daarom werd een open benadering aangeboden door het neurochirurgische team, maar vervolgens afgewezen. Er is geen beschrijving in de literatuur van een operatieve benadering specifiek voor de behandeling van geïnfecteerde myelomengocoele. Het is waarschijnlijk dat indien onze patiënt had ingestemd met een operatieve ingreep, hij een incisie en drainage van de ischiorectale component zou hebben ondergaan, (waarbij ervoor gezorgd werd dat de myelomeningocoele niet werd verstoord) gevolgd door een semi-electieve definitieve neurochirurgische ingreep zoals hierboven beschreven. De meest uitgebreide beschrijving van een stapsgewijze benadering van myelomeningocoele12 beschrijft de volgende techniek. De basisprincipes zijn als volgt: (1) Coagulatie wordt tot een minimum beperkt met behulp van een bipolaire diathermie om ischemie, wondafbraak, CSF fistel en meningitis te verminderen. (2) Alle zenuwvezels worden zoveel mogelijk gespaard. (3) Het wervelkanaal wordt beschermd tegen binnensijpelend bloed door voorzichtig in te pakken met een nat gaasje met zoutoplossing. (4) De huid wordt van de neurale weefsels weggesneden om dermoïd- en epidermoïd-implantatiecysten te vermijden. Er wordt een incisie gemaakt tussen het arachnoïd van de neurale placode en de zona epithelioza en doorgetrokken tot aan de dura. Het huidomhulsel rond de placode wordt ingesneden en de dura wordt geopend. De intraveneuze vloeistofinfusie wordt verhoogd om het verlies van cerebrospinaal vocht te compenseren. De huid rondom de placode wordt weggesneden. Het filum terminale wordt gesplitst om de kans op verkleving van de navelstreng te verkleinen. De sluiting gebeurt in vijf lagen: (1) Reconstructie van de placode om de neurale verbinding te benaderen. (2) Dural sluiting. (3) Fasciale sluiting. (4) Onderhuids weefsel. (5) Huid. Grote laesies kunnen worden gesloten met z-plastieken als de huid niet gemakkelijk kan worden benaderd. Veel voorkomende complicaties zijn wonddehiscentie, lekkage van cerebrospinaal vocht (zoals bij onze patiënt het geval was), retrograde infectie, meningitis en tethered cord syndrome.13

Het onderhavige geval is om verschillende redenen ongebruikelijk. Zoals beschreven, komt slechts 21% van de ASMs bij mannen voor. Hoewel er eerder in de Japanse literatuur één geval is beschreven (vrouw)14 en een ander geval uit Spanje (vrouw)15 van een ASM in continuïteit met een rectothecale fistel, is er nog nooit een beschrijving geweest van continuïteit met een ischiorectaal abces. Deze mededeling heeft duidelijke implicaties voor ascenderende sepsis vanuit het maagdarmkanaal naar het centrale zenuwstelsel. Wegens de lage incidentie en prevalentie zou de meerderheid van de algemene chirurgen nooit geconfronteerd worden met de behandeling van een acute presentatie van ASM en was het dus zeer moeilijk om evidence based geneeskunde te beoefenen bij het vaststellen van de optimale behandeling. Ook toen MRI scans communicatie met het wervelkanaal aantoonden, waren we terughoudend om in te grijpen in een niet-neurochirurgisch centrum, zonder enige expertise in het opereren van meningeaal of spinaal weefsel. Hoewel definitieve neurochirurgische interventie aan deze patiënt werd aangeboden, koos hij vanwege de relatief onaantrekkelijke bijwerkingen (sepsis, bloedingen en verlamming) voor een defunctionerende ileostomie en een conservatieve benadering. Follow-up MRI toonde een duidelijke vermindering van de grootte van de myelomeningocele en een oplossing van het abces (na spontane drainage en passende antibioticumbehandeling). Hoewel ischiorectale abcessen zich over het algemeen acuut presenteren en met spoed worden geïncideerd en gedraineerd, pleiten wij voor oordeelkundig beheer en beeldvorming voorafgaand aan interventie wanneer dergelijke abcessen gepaard gaan met een ongebruikelijke constellatie van symptomen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.