RÉPONSE FONDÉE SUR DES PREUVES

Non, la formule sanguine complète (NFS) seule n’a pas une sensibilité ou une spécificité adéquate pour distinguer les infections bactériennes des infections virales (force de recommandation : B, études de cohorte). Lorsqu’elle est utilisée conjointement avec d’autres paramètres cliniques dans des algorithmes décisionnels validés, la NFS peut aider à détecter les infections bactériennes graves chez les patients pédiatriques ayant de la fièvre (force de recommandation : B, études de cohorte).

Commentaire clinique

Il n’y a pas de substitut à l’histoire, à l’examen physique et au bon jugement
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Royaume-Uni

Viral vs bactérien-souvent ce sont des termes de substitution pour une maladie mineure vs grave. Cette revue est une grande leçon sur les rapports de vraisemblance. Sur la base du faible rapport de vraisemblance, une NFS seule ne modifie pas beaucoup notre suspicion d’infections bactériennes graves chez les patients à risque intermédiaire ; cependant, si vous la combinez avec une règle de décision clinique, elle peut grandement aider à la prise de décision, comme en témoignent les valeurs prédictives négatives de 99 % et plus.

En revanche, nous n’avons pas besoin de la NFS pour nous dire qu’un adulte qui renifle a un rhino/corona/whatevervirus, ni pour nous dire qu’un enfant fébrile et léthargique avec une éruption pétéchiale a une bactériémie potentiellement mortelle. Si vous aimez autant que moi la boue et le désordre des soins primaires, cette enquête devrait vous fournir la validation qu’il n’y a pas de substitut à l’histoire, à l’examen physique et au jugement d’un bon clinicien.

Résumé des preuves

Pour les patients souffrant de fébrilité aiguë, la présence d’une numération élevée de globules blancs (WBC) avec des formes de bande élevées a été dogmatiquement pensée comme un marqueur d’infection bactérienne1. Cependant, la littérature actuelle ne le confirme pas.2

Neisseria meningitides

Une étude rétrospective portant sur 5353 nourrissons âgés de 3 à 89 jours se présentant aux urgences pour une évaluation de la fièvre a montré que 3 des 4 nourrissons finalement diagnostiqués avec une méningite bactérienne auraient été manqués si la numération leucocytaire seule était utilisée pour prédire quels nourrissons ont besoin d’une ponction lombaire.3 Une étude prospective portant sur 2 492 enfants âgés de 3 à 24 mois se présentant aux urgences avec une fièvre aiguë et une numération leucocytaire absolue >15 000/mm3 a révélé que ni une numération de polymorphonucléaires >10 000/mm3 (>66% de formes segmentées) ni une numération de bandes >500/mm3 n’étaient associées à une probabilité accrue d’infection bactérienne occulte4. D’autres études montrent que la numération leucocytaire seule est peu discriminante pour identifier une bactériémie ou une méningite.5,6

Pour améliorer l’utilité diagnostique de la NFS, d’autres études ont examiné les composants individuels de la numération différentielle des globules blancs (TABLEAU 1). En particulier, l’utilisation de la numération absolue des neutrophiles (NAN) a été proposée comme un marqueur supérieur d’infection bactérienne grave.7 Une analyse de 6579 patients externes âgés de 3 à 36 mois se présentant aux urgences avec une température de 39°C ou plus a montré qu’une NAN de >10 000/mm3 était plus prédictive d’une bactériémie pneumococcique occulte qu’une numération leucocytaire élevée (>15 000/mm3) seule.8 Une autre étude rétrospective portant sur plus de 10 000 patients âgés de 3 à 36 mois se présentant aux urgences a utilisé la régression logistique pour identifier les facteurs prédictifs de bactériémie. Dans cette étude, la CNA (>9500/mm3) et la numération leucocytaire (>14 300/mm3) avaient une sensibilité (75%) et une spécificité (75%) égales pour identifier une infection bactérienne grave.9 Enfin, la numération des bandes à elle seule ne permet pas de prédire avec précision une infection bactérienne grave.10

En résumé, la NFS ne peut pas être utilisée isolément pour différencier une maladie bactérienne d’une maladie virale. La NFS peut cependant augmenter les données cliniques de l’histoire et de l’examen physique pour prédire la probabilité d’une maladie bactérienne grave. Par conséquent, de nombreux critères diagnostiques, chacun intégrant des éléments de la NFS, ont été élaborés pour tenter de différencier avec précision les maladies bactériennes des maladies virales chez les patients souffrant de fébrilité aiguë, le plus souvent des enfants (TABLEAU 2). Ces critères diffèrent selon l’âge du patient, les recommandations de tests cliniques, les indications d’antibiothérapie, ainsi que les seuils de numération leucocytaire.

TABLE 1
Marqueurs de la numération leucocytaire : Quelle est leur capacité à prédire une infection bactérienne grave ?9,18,19

TABLE 2
Critères cliniques pour prédire une infection bactérienne grave chez les enfants fébriles

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CRITERION ROCHESTER CRITERIA11 BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Valeur prédictive 98.9% PV-in écartant une infection bactérienne grave 95% PV+ pour identifier une infection bactérienne grave 100% PV-in écartant une infection bactérienne grave
Age <60 jours 1-3 mos Se présente aux urgences avec une fièvre ≥38,0°C 29-56 jours Se présente avec une fièvre ≥38.2°C
Apparence Bien apparente Précédemment en bonne santé Aucun signe d’infection (peau, os, articulation, tissus mous ou oreille) Santé apparente Aucune infection de l’oreille, des tissus mous, d’articulation ou d’os à l’examen En apparence saine
Nombre de globules blancs Nombre de globules blancs 5-15 000/mm3 Bandes ≤1 500/mm3 Nombre de globules blancs périphériques ≤20 000/mm3 Nombre de globules blancs ≤15 000/mm3 Rapport bandes/neutrophiles de ≤0.2
Urinalyse ≤10 WBC/hpf d’urine centrifugée Urinalyse ≤10 WBC/hpf Urinalyse ≤10 WBC/hpf
Autres examens Si diarrhée , ≤5 WBC/hpf du frottis de selles CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf avec coloration de gram négative Si diarrhée aqueuse, peu ou pas de WBC/hpf sur le frottis de selles
WBC, numération des globules blancs ; hpf, champ à haute puissance ; LCR, liquide céphalorachidien ; PV, valeur prédictive

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