OPARTA NA DOWODACH ODPOWIEDŹ

Nie – sama pełna morfologia krwi (CBC) nie ma odpowiedniej czułości ani swoistości, aby odróżnić zakażenia bakteryjne od wirusowych (siła zalecenia: B, badania kohortowe). W połączeniu z innymi parametrami klinicznymi w zatwierdzonych algorytmach decyzyjnych, morfologia krwi może pomóc w wykryciu poważnych zakażeń bakteryjnych u pacjentów pediatrycznych z gorączką (siła zalecenia: B, badania kohortowe).

Komentarz kliniczny

Nie ma substytutu wywiadu, badania fizykalnego i dobrej oceny
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, United Kingdom

Wirusowe vs bakteryjne – często są to terminy zastępcze dla drobnej vs poważnej choroby. Ten przegląd jest świetną lekcją na temat współczynników prawdopodobieństwa. W oparciu o niski współczynnik prawdopodobieństwa, samo badanie CBC nie przesuwa znacznie naszych podejrzeń co do poważnych infekcji bakteryjnych u pacjentów średniego ryzyka; jednakże, jeśli połączy się je z kliniczną regułą decyzyjną, może ono znacznie pomóc w podejmowaniu decyzji, o czym świadczą ujemne wartości predykcyjne wynoszące 99% i więcej.

W przeciwieństwie do tego, nie potrzebujemy CBC by powiedzieć nam, że dorosły z katarem ma nosówkę/koronę/whatevervirus, ani nie potrzebujemy go by powiedzieć nam, że gorączkujące, letargiczne dziecko z wybroczynową wysypką ma zagrażającą życiu bakteriemię. Jeśli tak jak ja lubisz bałagan i zamieszanie w podstawowej opiece zdrowotnej, to to zapytanie powinno dać ci potwierdzenie, że nic nie zastąpi wywiadu, badania fizykalnego i osądu dobrego klinicysty.

Podsumowanie dowodów

W przypadku pacjentów z ostrą gorączką obecność podwyższonej liczby krwinek białych (WBC) z podwyższonymi formami pasmowymi jest dogmatycznie uważana za marker zakażenia bakteryjnego.1 Aktualne piśmiennictwo jednak tego nie potwierdza.2

Neisseria meningitides

Ba retrospektywne badanie 5353 niemowląt w wieku od 3 do 89 dni zgłaszających się na oddział ratunkowy w celu oceny gorączki wykazało, że 3 z 4 niemowląt, u których ostatecznie rozpoznano bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zostałoby pominiętych, gdyby do przewidywania, które niemowlęta wymagają nakłucia lędźwiowego, użyto samej liczby WBC.3 Prospektywne badanie 2492 dzieci w wieku od 3 do 24 miesięcy zgłaszających się na oddział ratunkowy z ostrą gorączką i bezwzględną liczbą WBC >15,000/mm3 wykazało, że ani liczba polimorfonuklearna >10,000/mm3 (>66% form segmentowanych) ani liczba pasm >500/mm3 nie wiązały się ze zwiększonym prawdopodobieństwem utajonego zakażenia bakteryjnego.4 Inne badania wykazują, że sama liczba WBC jest słabo różnicująca dla identyfikacji bakteriemii lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.5,6

W celu poprawy przydatności diagnostycznej CBC, inne badania badały poszczególne składniki różnicowej liczby białych krwinek (TABELA 1). W szczególności zaproponowano wykorzystanie bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC) jako lepszego markera poważnego zakażenia bakteryjnego.7 Przegląd 6579 pacjentów w wieku od 3 do 36 miesięcy zgłaszających się na oddział ratunkowy z temperaturą 39°C lub wyższą wykazał, że ANC >10 000/mm3 lepiej prognozuje utajoną bakteriemię pneumokokową niż sama podwyższona liczba WBC (>15 000/mm3).8 W innym retrospektywnym przeglądzie obejmującym ponad 10 000 pacjentów w wieku od 3 do 36 miesięcy zgłaszających się na oddział ratunkowy zastosowano regresję logistyczną w celu zidentyfikowania czynników predykcyjnych bakteriemii. W tym badaniu ANC (>9500/mm3) i WBC (>14,300/mm3) miały taką samą czułość (75%) i swoistość (75%) w identyfikacji poważnego zakażenia bakteryjnego.9 Wreszcie, sama liczba pasm nie pozwala dokładnie przewidzieć poważnego zakażenia bakteryjnego.10

Podsumowując, CBC nie może być używana w izolacji do różnicowania choroby bakteryjnej od wirusowej. CBC może jednak uzupełniać dane kliniczne z wywiadu i badania fizykalnego, aby przewidzieć prawdopodobieństwo poważnej choroby bakteryjnej. W związku z tym, opracowano wiele kryteriów diagnostycznych, z których każde zawiera elementy morfologii krwi, w celu dokładnego odróżnienia choroby bakteryjnej od wirusowej u pacjentów z ostrą gorączką, najczęściej dzieci (TABELA 2). Kryteria te różnią się wiekiem pacjenta, zaleceniami dotyczącymi badań klinicznych, wskazaniami do antybiotykoterapii, a także wartościami granicznymi WBC.

TABELA 1
Markery WBC: Jak dobre są w przewidywaniu poważnego zakażenia bakteryjnego? 9,18,19

TABELA 2
Kliniczne kryteria przewidywania poważnego zakażenia bakteryjnego u gorączkujących dzieci

.

KRYTERIUM ROCHESTER CRITERIA11 BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Wartość predykcyjna 98.9% PV-in wykluczenie poważnego zakażenia bakteryjnego 95% PV+ rozpoznanie poważnego zakażenia bakteryjnego 100% PV-in wykluczenie poważnego zakażenia bakteryjnego
Wiek <60 dni 1-3 mos Zgłoszenie się na oddział ratunkowy z gorączką ≥38,0°C 29-56 dni Zgłoszenie się z gorączką ≥38.2°C
Wygląd Dobrze wyglądający Wcześniej zdrowy Brak dowodów infekcji (skóry, kości, stawów, tkanek miękkich lub ucha) Zdrowy wygląd Brak infekcji ucha, tkanek miękkich, stawów lub kości w badaniu Well-appearing
Liczba białych krwinek WBC 5-15,000/mm3 Pasma ≤1,500/mm3 WBC obwodowe ≤20,000/mm3 WBC ≤15,000/mm3 Stosunek pasm do neutrofili ≤0.2
Urinalysis ≤10 WBC/hpf odwirowanego moczu Urinalysis ≤10 WBC/hpf
Inne badania Jeśli biegunka, ≤5 WBC/hpf rozmazu kału CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf z ujemnym odczynem Grama Jeśli wodnista biegunka, niewiele lub brak WBC/hpf w rozmazie kału
WBC, liczba białych krwinek; hpf, pole wysokiej mocy; CSF, płyn mózgowo-rdzeniowy; PV, wartość predykcyjna
WBC, liczba białych krwinek

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.