2. Dyskusja

Opisano pięć rodzajów ropni odbytu: okołoodbytniczy (60%), kulszowo-odbytniczy (30%), międzyzwieraczowy (5%), nadłonowy (4%) i podśluzówkowy (1%). Ropnie odbytu powstają najczęściej w wyniku zakażenia nabłonka kryptogruczołowego wzdłuż kanału odbytu. W przypadku ropnia kulszowo-odbytniczego, jak to miało miejsce u naszej pacjentki, uważa się, że drobnoustroje chorobotwórcze naruszają barierę, jaką normalnie stanowi zwieracz wewnętrzny odbytu i przemieszczają się przez krypty Morgagniego, uzyskując dostęp do przestrzeni międzyzwieraczowych i kulszowo-odbytniczych. Tworzy się zbiór ropny i powstaje jama ropnia. Leczeniem z wyboru jest nacięcie i drenaż w znieczuleniu ogólnym. Ranę pozostawia się otwartą do zagojenia w sposób wtórnie zamierzony, a okresowo wykonuje się kolonoskopię w celu wykluczenia podstawowych procesów przyczynowych, takich jak choroba zapalna jelit. Zatrzymanie moczu i dolegliwości neurologiczne nie byłyby zwykle związane z niepowikłanym ropniem odbytu, a ze względu na nietypową konstelację objawów i koagulopatię, chirurg przyjmujący chorego zachował ostrożność, wykonując nagłe nacięcie i drenaż ropnia. Wykonano tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania przed podjęciem interwencji.

Nabours i wsp. sklasyfikowali go jako torbiel oponową zewnątrzoponową typu 1b.2 ASM jest schorzeniem nietypowym, a w jednym z artykułów, którego celem jest ilościowe określenie częstości jego występowania, stwierdzono, że w literaturze poporodowej opisano 183 przypadki w latach 1837-1991 i kolejne 24 przypadki w latach 1990-2000.3

Klasyfikacja możliwych przyczyn ASM została opisana przez Northa i wsp.4 jako (1) wrodzona (wada kości krzyżowej, proliferacja pajęczynówki lub wtórna do zaburzeń tkanki łącznej). (2) zwyrodnieniowe (wynikające ze zmiany niedokrwiennej) (3) urazowe (awulsja korzenia nerwowego lub krwotok) lub (4) jatrogenne (zwykle wtórne do operacji ortopedycznej).

W przeciwieństwie do tylnego meningocoele krzyżowego (PSM), które klasycznie występują w grupie wiekowej noworodków, przednie meningocoele krzyżowe występują zwykle u dorosłych. Zdecydowanie przeważają kobiety, a mężczyźni stanowią jedynie 21% przypadków.5 Do powikłań należą przewlekłe zaparcia, zaburzenia oddawania moczu, dysmenorrhoea, bóle w dolnej części pleców, obniżone napięcie zwieracza odbytu i niedrożność w czasie porodu.6 Zagrażające życiu stany nagłe obejmują bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (jak to miało miejsce w przypadku naszej pacjentki). Badaniem radiologicznym z wyboru w celu ostatecznego rozpoznania przedniego otworu krzyżowego jest MRI miednicy.7 Jednak objaw „Scimitar” (gładki, zakrzywiony, jednostronny ubytek w kości krzyżowej), który często można wyraźnie uwidocznić w CT, jest uważany za patognomoniczny dla ASM8 , co wyklucza potrzebę dalszych badań obrazowych.

U zdrowych pacjentów operacja jest głównym sposobem leczenia, ponieważ mięśniaki macicy nie ustępują samoistnie. Sugeruje się, że leczenie zachowawcze wiąże się ze śmiertelnością do 30% (głównie z powodu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).9 Celem zabiegu operacyjnego jest zatarcie połączenia między oponiakiem a przestrzenią podpajęczynówkową kręgosłupa oraz odbarczenie struktur miednicy poprzez wycięcie oponiaka.10,11 Standardowym postępowaniem jest laminektomia tylno-krzyżowa, która umożliwia podwiązanie podstawy w celu przerwania jej połączenia z workiem oponowym. U naszej pacjentki ASM miała wymiary 16 cm × 10 cm × 8 cm. Z tego powodu zespół neurochirurgiczny zaproponował otwarte podejście, które jednak zostało odrzucone. W literaturze nie ma opisu podejścia operacyjnego specyficznego dla postępowania w przypadku zakażonego myelomengocoele. Jest prawdopodobne, że gdyby nasz pacjent zgodził się na interwencję operacyjną, zostałby poddany nacięciu i drenażowi komponentu kulszowo-odbytniczego (uważając, aby nie naruszyć myelomeningocoele), a następnie interwencyjnej, półwybiórczej, definitywnej interwencji neurochirurgicznej, jak opisano powyżej. Najbardziej wyczerpujący opis stopniowego podejścia do myelomeningocoele12 opisuje następującą technikę. Podstawowe zasady są następujące: (1) Koagulacja jest zredukowana do minimum przy użyciu diatermii bipolarnej, aby ograniczyć niedokrwienie, rozpad rany, przetokę płynu mózgowo-rdzeniowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. (2) Wszystkie włókna nerwowe są w jak największym stopniu zachowane. (3) Kanał kręgowy jest chroniony przed przedostawaniem się krwi do środka poprzez delikatne wypełnienie gazą zwilżoną solą fizjologiczną. (4) Skóra zostaje odcięta od tkanek nerwowych w celu uniknięcia torbieli dermoidalnych i epidermoidalnych. Wykonuje się nacięcie między pajęczynówką łożyska nerwowego a strefą nabłonka i rozszerza w dół do opony twardej. Nacina się mankiet skóry wokół łożyska nerwowego i otwiera oponę twardą. Zwiększa się dożylną infuzję płynów, aby wyrównać utratę płynu mózgowo-rdzeniowego. Skóra otaczająca łożysko zostaje wycięta. Filum terminale jest dzielone, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo związania pępowiny. Zamykanie odbywa się w pięciu warstwach: (1) Rekonstrukcja łożyska w celu zbliżenia do złącza nerwowego. (2) Zamknięcie duralowe. (3) Zamknięcie powięziowe. (4) Tkanka podskórna. (5) Skóra. Duże zmiany mogą być zamykane za pomocą plastrów z, jeżeli skóra nie może być łatwo zbliżona. Częstymi powikłaniami są: rozejście się rany, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (co dotyczyło naszego pacjenta), zakażenie wsteczne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zespół rdzenia kręgowego.13

Prezentowany przypadek jest niezwykły z kilku powodów. Jak opisano, tylko 21% ASM występuje u mężczyzn. Chociaż w literaturze japońskiej opisano wcześniej jeden przypadek (kobieta)14 i jeden z Hiszpanii (kobieta)15 ASM w ciągłości z przetoką odbytniczo-odbytniczą, nigdy nie opisywano ciągłości z ropniem kulszowo-odbytniczym. Ta komunikacja ma wyraźne implikacje dla sepsy wstępującej z przewodu pokarmowego do ośrodkowego układu nerwowego. Ze względu na niską częstość występowania i rozpowszechnienie, większość chirurgów ogólnych nigdy nie zetknęłaby się z postępowaniem w ostrej postaci ASM i dlatego bardzo trudno było praktykować medycynę opartą na dowodach naukowych w ustalaniu optymalnego leczenia. Podobnie, gdy badania MRI wykazały komunikację z kanałem kręgowym, niechętnie podejmowaliśmy interwencję w ośrodku nieneurochirurgicznym, nieposiadającym doświadczenia w operowaniu tkanek opon mózgowych i kręgosłupa. Chociaż proponowano temu pacjentowi ostateczną interwencję neurochirurgiczną, stosunkowo mało atrakcyjny profil działań niepożądanych (sepsa, krwawienie i porażenie) spowodował, że zdecydował się on na defunkcjonującą ileostomię i podejście zachowawcze. Kontrolne badanie MRI wykazało wyraźne zmniejszenie rozmiaru myelomeningocele i ustąpienie ropnia (po samoistnym drenażu i odpowiedniej antybiotykoterapii). Podczas gdy ropnie okolicy kulszowo-odbytniczej zwykle występują ostro i są natychmiast nacinane i drenowane, zalecamy rozważne postępowanie i badania obrazowe przed interwencją, gdy takie ropnie są związane z nietypową konstelacją objawów.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.