EVIDENCE-BASED ANSWER

No-o hemograma completo (CBC) sozinho não tem sensibilidade ou especificidade adequadas para distinguir as infecções bacterianas das viróticas (força da recomendação: B, estudos de coorte). Quando usado em conjunto com outros parâmetros clínicos em algoritmos validados de tomada de decisão, o hemograma pode ajudar a detectar infecções bacterianas graves em pacientes pediátricos com febre (SOR: B, estudos de coorte).

Comentário clínico

Não há substituto para história, exame físico e bom julgamento
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Reino Unido

Viral vs bacteriano – geralmente estes são termos substitutos para doença menor vs grave. Esta revisão é uma grande lição sobre os rácios de probabilidade. Com base no baixo fator de probabilidade, um hemograma por si só não muda muito nossa suspeita de infecções bacterianas graves em pacientes de risco intermediário; entretanto, se você combiná-lo com uma regra de decisão clínica, pode ajudar muito na tomada de decisões, como evidenciado por valores preditivos negativos de 99% ou mais.

Em contraste, não precisamos do hemograma para nos dizer que um adulto com o cheiro tem um rinoceronte/corona/ou seja lá o que for, nem precisamos dele para nos dizer que uma criança febris, letárgica e com erupção cutânea petequial tem uma bacteremia potencialmente fatal. Se você gosta tanto da sujeira e da confusão dos cuidados primários quanto eu, este inquérito deve fornecer-lhe a validação de que não há substituto para a história, exame físico e julgamento de um bom clínico.

Síntese davidência

Para pacientes com febres agudas, a presença de uma contagem elevada de leucócitos (leucócitos) com formas de bandas elevadas foi dogmaticamente considerada como um marcador de infecção bacteriana.1 A literatura atual, no entanto, não suporta isso.2

Neisseria meningitides

Um estudo retrospectivo de 5353 bebês de 3 a 89 dias de idade que se apresentaram ao departamento de emergência para avaliação de febre mostrou que 3 de 4 bebês diagnosticados com meningite bacteriana não teriam sido diagnosticados se a contagem de leucócitos fosse usada apenas para prever quais bebês precisariam de uma punção lombar.3 Um estudo prospectivo com 2492 crianças de 3 a 24 meses de idade apresentando ao departamento de emergência febre aguda e uma contagem absoluta de leucócitos >15.000/mm3 revelou que nem uma contagem polimorfonuclear de >10.000/mm3 (>66% formas segmentadas) nem uma contagem de bandas de >500/mm3 estava associada a uma maior probabilidade de infecção bacteriana oculta.4 Outros estudos mostram que o leucócito sozinho é pouco discriminatório para identificar bacteremia ou meningite.5,6

Para melhorar a utilidade diagnóstica do hemograma, outros estudos examinaram componentes individuais da contagem diferencial de leucócitos (TABELA 1). Em particular, o uso da contagem absoluta de neutrófilos (ANC) foi proposto como um marcador superior de infecção bacteriana grave.7 Uma revisão de 6579 pacientes ambulatoriais com idades entre 3 e 36 meses que se apresentaram ao serviço de emergência com temperaturas de 39°C ou superiores mostrou uma ANC de >10,000/mm3 como mais preditiva de bacteremia pneumocócica oculta do que uma contagem elevada de leucócitos (>15,000/mm3) isoladamente.8 Outra revisão retrospectiva de mais de 10.000 pacientes de 3 a 36 meses de idade que se apresentaram ao serviço de emergência utilizou regressão logística para identificar os preditores de bacteremia. Neste estudo, ANC (>9500/mm3) e WBC (>14.300/mm3) foram de sensibilidade (75%) e especificidade (75%) iguais na identificação de infecção bacteriana grave.9 Finalmente, a contagem de bandas isoladas não prevê com precisão infecção bacteriana grave.10

Em resumo, o CBC não pode ser usado isoladamente para diferenciar doença bacteriana de viral. O hemograma pode, no entanto, aumentar os dados clínicos da história e do exame físico para prever a probabilidade de uma doença bacteriana grave. Como resultado, vários critérios diagnósticos, cada um incorporando elementos do hemograma, foram desenvolvidos na tentativa de diferenciar com precisão a doença bacteriana da viral em pacientes agudamente febris, a maioria das vezes crianças (TABELA 2). Esses critérios diferem por idade do paciente, recomendações de testes clínicos, indicações de antibioticoterapia, bem como cortes de leucócitos.

TÁBULO 1
Marcadores de leucócitos: Quão bons são na previsão de infecção bacteriana grave?9,18,19

TÁBULO 2
Critérios clínicos para prever infecção bacteriana grave em crianças febris

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CRITÉRIO CRITÉRIOS DEROCHESTER11 CRITÉRIOS DE BOSTON12 CRITÉRIOS DE FÍLIA13
Valor preditivo 98.9% PV-in excluindo infecção bacteriana grave 95% PV+ para identificar infecção bacteriana grave 100% PV-in excluindo infecção bacteriana grave
Age <60 dias 1-3 mos Presente ao departamento de emergência com febre ≥38.0°C 29-56 dias Presente com febre ≥38.2°C
Aspecto Bem-aparecer Sem evidência de infecção (pele, osso, articulação, tecido mole ou ouvido) Saúde Aparência Sem ouvido, tecido mole, infecção articular ou óssea ao exame Bem-aparecendo
Contagem de glóbulos brancos BBC 5-15,000/mm3 Bandas ≤1,500/mm3 BBC periférico ≤20,000/mm3 BBC ≤15,000/mm3 Relação banda/neutrofílica de ≤0.2
Urinalysis ≤10 WBC/hpf de urina centrifugada Urinalysis ≤10 WBC/hpf Urinalysis ≤10 WBC/hpf
Outros testes Se houver diarreia, ≤5 WBC/hpf de esfregaço de fezes CSF WBC ≤8/hpf CSF WBC ≤8/hpf com coloração de grama negativa Se diarréia aquosa, poucos ou nenhum WBC/hpf no esfregaço de fezes
WBC, contagem de leucócitos; hpf, campo de alta potência; LCR, líquido cefalorraquidiano; PV, valor preditivo

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