2. Discussão

Existem cinco tipos de abscessos anorretais descritos: perianal (60%), isquiorretal (30%), interesfincteriano (5%), supralevador (4%) e submucosal (1%). Os abscessos anorretais geralmente surgem da infecção do epitélio criptoglandular ao longo do canal anal. No caso do abscesso isquiorretal, como ocorreu em nosso paciente, acredita-se que organismos patogênicos rompem a barreira normalmente proporcionada pelo esfíncter anal interno e atravessam as criptas de Morgagni, obtendo acesso aos espaços interesfincteriano e isquiorretal. É criada uma coleção de formas de pus e uma cavidade de abscesso. A incisão e drenagem sob anestesia geral é o tratamento de escolha. A ferida é deixada aberta para sarar por intenção secundária e a colonoscopia intervalada é realizada para superar os processos causais subjacentes, como a doença inflamatória intestinal. A retenção urinária e as queixas neurológicas geralmente não estariam associadas a um abcesso anorretal descomplicado e, devido à constelação incomum de sintomas e coagulopatia, o cirurgião internado teve cautela ao realizar uma incisão de emergência e drenagem do abcesso. Foram realizadas tomografias computadorizadas (TC) e ressonância magnética (RM) com o objetivo de estabelecer um diagnóstico definitivo antes da intervenção.

Nabours et al. classificaram como cisto meníngeo extradural do tipo 1b.2 A MAPE é uma condição incomum e um artigo que visa quantificar sua prevalência afirma que houve 183 casos relatados na literatura pós-natal de 1837 a 1991 e outros 24 casos de 1990 a 2000.3

A classificação das possíveis causas de MAPE foi descrita por North et al.4 como (1) Congênita (defeito ósseo sacral, proliferação de aracnóide ou secundário a distúrbios do tecido conjuntivo). (2) Degenerativa (resultante de lesão isquêmica) (3) Traumática (avulsão da raiz nervosa ou hemorragia) ou (4) Iatrogênica (geralmente secundária à cirurgia ortopédica).

Em contraste com a meningocole sacral posterior (PSM) que classicamente está presente na faixa etária neonatal, meningoceles sacrais anteriores geralmente presentes em adultos. Há uma forte predominância feminina, sendo o sexo masculino responsável por apenas 21% dos casos.5 Complicações incluem constipação crônica, distúrbios urinários, dismenorréia, dor lombar, redução do tônus do esfíncter anal e obstrução durante o parto.6 Emergências com risco de vida incluem meningite bacteriana (como foi o caso do nosso paciente). A investigação radiológica de escolha para o diagnóstico definitivo de uma meningocele sacral anterior é a pelve de ressonância magnética.7 No entanto, o sinal de “Scimitar” (um defeito sacral unilateral curvo e liso) que pode ser claramente demonstrado na TC é considerado patognomônico do ASM8, excluindo assim a necessidade de mais imagens.

Em pacientes saudáveis em forma, a cirurgia é a base do tratamento, pois os mielomengingoceles não regridem espontaneamente. Tem sido sugerido que o tratamento conservador está associado a uma taxa de mortalidade de até 30% (em grande parte devido à meningite bacteriana).9 O objetivo da cirurgia é obliterar a comunicação entre a meningocele e o espaço subaracnoideo espinhal e descomprimir as estruturas pélvicas pela excisão da meningocele.10,11 A abordagem padrão é uma laminectomia sacral posterior que permite a ligadura da base, para romper sua conexão com o saco vestibular. Em nosso paciente, a MAPE mediu 16 cm × 10 cm × 8 cm. Portanto, uma abordagem aberta foi oferecida pela equipe neurocirúrgica, mas posteriormente declinou. Não houve descrição na literatura de abordagem operatória específica para o manejo do mielomengocóle infectado. É provável que, se o nosso paciente tivesse consentido com a intervenção cirúrgica, teria sido submetido a incisão e drenagem do componente isquiorretal, (tomando cuidado para não perturbar o mielomengocoele) seguido de intervenção neurocirúrgica definitiva semieletiva intervalada, conforme descrito acima. O relato mais abrangente de uma abordagem gradual do mielomeningocoele12 descreve a técnica a seguir. Os princípios básicos são os seguintes: (1) A coagulação é reduzida ao mínimo usando uma diatermia bipolar para reduzir a isquemia, a ruptura da ferida, a fístula do LCR e a meningite. (2) Todas as fibras nervosas são conservadas o máximo possível. (3) O canal espinhal é protegido de infiltração de sangue através de uma suave embalagem com gaze salina húmida. (4) A pele é dissecada dos tecidos neurais para evitar quistos de implantação de dermoides e epidermóides. Uma incisão é feita entre o aracnoide do placódio neural e a zona epithelioza e estendida até a dura-máter. O punho da pele ao redor do placódio é incisado e a dura-máter é aberta. A infusão de líquido intravenoso é aumentada para compensar a perda de líquido cefalorraquidiano. A pele à volta do placodio é excisada. O terminal do filo é dividido para reduzir a possibilidade de amarrar o cordão umbilical. O fechamento é feito em cinco camadas: (1) Reconstrução do placodio para aproximar a junção neural. (2) Fechamento dural. (3) Fechamento fascial. (4) Tecido subcutâneo. (5) Pele. Grandes lesões podem ser fechadas com z-plastias se a pele não puder ser facilmente aproximada. Complicações comuns são deiscência da ferida, vazamento de líquido cefalorraquidiano (como foi a preocupação em nosso paciente), infecção retrógrada, meningite e síndrome da medula amarrada.13

O presente caso é incomum por várias razões. Como descrito, apenas 21% das MAPE ocorrem em homens. Embora tenha havido um caso previamente descrito na literatura japonesa (feminino)14 e outro da Espanha (feminino)15 de uma MAPE em continuidade com uma fístula rectotecal, nunca houve uma descrição de continuidade com um abscesso isquiorretal. Esta comunicação tem claras implicações para a sepse ascendente do trato gastrointestinal para o sistema nervoso central. Devido à baixa incidência e prevalência, a maioria dos cirurgiões gerais nunca seria confrontada com o manejo da apresentação aguda da MAPE e, portanto, foi muito difícil praticar a medicina baseada em evidências para estabelecer o tratamento ideal. Da mesma forma, quando a ressonância magnética demonstrou comunicação com o canal raquidiano, nós estávamos relutantes em intervir em um centro não neurocirúrgico, sem nenhuma experiência em operar os tecidos meníngeos ou espinhais. Enquanto a intervenção neurocirúrgica definitiva foi oferecida a este paciente, o perfil relativamente pouco atraente dos efeitos colaterais (sepse, sangramento e paralisia) fez com que ele optasse pela ileostomia defuncionante e por uma abordagem conservadora. A RM de seguimento demonstrou uma redução acentuada do tamanho da mielomeningocele e resolução do abscesso (após drenagem espontânea e tratamento antibiótico adequado). Enquanto os abscessos isquiorretais geralmente se apresentam de forma aguda e são incisados e drenados de forma emergente, nós defendemos um manejo criterioso e imagens antes da intervenção quando tais abscessos estão associados a uma constelação incomum de sintomas.

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