2. Discuție

Există cinci tipuri de abcese anorectale descrise: perianal (60%), ischiorectal (30%), intersfincterian (5%), supralevator (4%) și submucosal (1%). Abcesele anorectale apar de obicei din infecția epiteliului criptoglandular de-a lungul canalului anal. În cazul unui abces ischiorectal, așa cum s-a întâmplat la pacientul nostru, se crede că organismele patogene sparg bariera asigurată în mod normal de sfincterul anal intern și traversează criptele lui Morgagni, obținând acces la spațiile intersfincteriene și ischiorectale. Se formează o colecție de puroi și se creează o cavitate de abces. Incizia și drenajul sub anestezie generală reprezintă tratamentul de elecție. Plaga este lăsată deschisă pentru a se vindeca prin intenție secundară și se efectuează colonoscopie la interval pentru a exclude procesele cauzale subiacente, cum ar fi boala inflamatorie intestinală. Retenția urinară și afecțiunile neurologice nu ar fi asociate, în general, cu un abces anorectal necomplicat și, din cauza constelației neobișnuite de simptome și a coagulopatiei, chirurgul care a efectuat internarea a dat dovadă de prudență atunci când a efectuat o incizie și un drenaj de urgență al abcesului. Au fost efectuate tomografii computerizate (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) cu scopul de a stabili un diagnostic definitiv înainte de intervenție.

Nabours et al. l-au clasificat ca fiind un chist meningeal extradural de tip 1b.2 MSA este o afecțiune neobișnuită și un articol care își propune să cuantifice prevalența sa afirmă că au fost raportate 183 de cazuri în literatura de specialitate postnatală din 1837 până în 1991 și alte 24 de cazuri din 1990 până în 2000.3

Clasificarea posibilelor cauze ale MSA a fost descrisă de North et al.4 astfel: (1) Congenitală (defect osos sacral, proliferare a arahnoidei sau secundară unor tulburări ale țesutului conjunctiv). (2) Degenerativă (rezultată în urma unei leziuni ischemice) (3) Traumatică (avulsie a rădăcinii nervoase sau hemoragie) sau (4) Iatrogenă (de obicei secundară unei intervenții chirurgicale ortopedice).

În contrast cu meningocelul sacral posterior (PSM) care se prezintă în mod clasic la grupa de vârstă neonatală, meningocelul sacral anterior se prezintă în general la adulți. Există o puternică predominanță feminină, bărbații reprezentând doar 21% din cazuri.5 Complicațiile includ constipație cronică, tulburări urinare, dismenoree, dureri lombare, tonus redus al sfincterului anal și obstrucție în timpul nașterii.6 Urgențele care pun viața în pericol includ meningita bacteriană (cum a fost cazul pacientei noastre). Investigația radiologică de elecție pentru diagnosticarea definitivă a unui meningocel sacral anterior este RMN pelvis.7 Cu toate acestea, semnul „Scimitar” (un defect sacral unilateral cu curbură netedă), care poate fi adesea demonstrat clar la CT, este considerat patognomonic pentru ASM8 , excluzând astfel necesitatea unei examinări imagistice suplimentare.

La pacienții sănătoși și apți, intervenția chirurgicală este pilonul de bază al tratamentului, deoarece mielomengingocelul nu regresează spontan. S-a sugerat că managementul conservator este asociat cu o rată de mortalitate de până la 30% (în mare parte din cauza meningitei bacteriene).9 Scopul intervenției chirurgicale este de a obliterarea comunicării dintre meningocel și spațiul subarahnoidian spinal și de a decomprima structurile pelviene prin excizia meningocelului.10,11 Abordul standard este o laminectomie sacrală posterioară care permite ligatura bazei, pentru a întrerupe conexiunea acesteia cu sacul tecii. La pacientul nostru, ASM măsura 16 cm × 10 cm × 8 cm. Prin urmare, o abordare deschisă a fost oferită de echipa de neurochirurgie, dar a fost refuzată ulterior. Nu a existat nicio descriere în literatura de specialitate a abordării operatorii specifice gestionării mielomengocoelului infectat. Este probabil că, dacă pacientul nostru ar fi consimțit la o intervenție chirurgicală, ar fi fost supus unei incizii și unui drenaj al componentei ischiorectale (având grijă să nu întrerupă mielomeningocoele), urmat de o intervenție neurochirurgicală definitivă semi-electivă, așa cum s-a descris mai sus. Cea mai cuprinzătoare descriere a unei abordări etapizate a mielomeningocoelului12 descrie următoarea tehnică. Principiile de bază sunt următoarele: (1) Coagularea este redusă la minimum cu ajutorul unei diatermii bipolare pentru a reduce ischemia, deteriorarea plăgii, fistulele de LCR și meningita. (2) Toate fibrele nervoase sunt conservate pe cât de mult posibil. (3) Canalul spinal este protejat împotriva infiltrării sângelui prin împachetarea delicată cu tifon umed cu soluție salină. (4) Pielea este disecată de pe țesuturile neuronale pentru a evita chisturile de implantare dermoidă și epidermoidă. Se face o incizie între arahnoida placentei neurale și zona epitelioasă și se prelungește până la dura. Se taie manșonul de piele din jurul placodei și se deschide dura. Se mărește perfuzia de lichid intravenos pentru a compensa pierderea de lichid cefalorahidian. Se extirpă pielea din jurul placentei. Filum terminale este divizat pentru a reduce șansele de legare a cordonului. Închiderea se face în cinci straturi: (1) Reconstrucția placodei pentru a se apropia de joncțiunea neurală. (2) Închiderea durală. (3) Închiderea fascială. (4) Țesut subcutanat. (5) Pielea. Leziunile mari pot fi închise cu plasturi în z dacă pielea nu poate fi ușor aproximată. Complicațiile frecvente sunt dehiscența plăgii, scurgerea lichidului cefalorahidian (așa cum a fost preocuparea pacientului nostru), infecția retrogradă, meningita și sindromul cordonului legat.13

Cazul de față este neobișnuit din mai multe motive. Așa cum a fost descris, doar 21% din ASM apar la bărbați. În timp ce a existat un caz descris anterior în literatura japoneză (femeie)14 și un altul din Spania (femeie)15 de MSA în continuitate cu o fistulă rectohectală, nu a existat niciodată o descriere a continuității cu un abces ischiorectal. Această comunicare are implicații clare pentru sepsisul ascendent dinspre tractul gastrointestinal spre sistemul nervos central. Din cauza incidenței și prevalenței scăzute, majoritatea chirurgilor generaliști nu s-ar fi confruntat niciodată cu gestionarea unei prezentări acute de MSA și, prin urmare, a fost foarte dificil să se practice medicina bazată pe dovezi în stabilirea tratamentului optim. În mod similar, atunci când scanările RMN au demonstrat comunicarea cu canalul spinal, am fost reticenți în a interveni într-un centru non-neurochirurgical, fără nicio expertiză în operarea țesuturilor meningeale sau spinale. Deși acestui pacient i s-a oferit o intervenție neurochirurgicală definitivă, profilul relativ neatractiv al efectelor secundare (septicemie, hemoragie și paralizie) l-a determinat să opteze pentru o ileostomie defuncțională și o abordare conservatoare. RMN-ul de urmărire a demonstrat o reducere semnificativă a dimensiunii mielomeningocelului și rezolvarea abcesului (în urma drenajului spontan și a tratamentului antibiotic adecvat). În timp ce abcesele ischiorectale se prezintă în general acut și sunt incizate și drenate de urgență, noi am pleda pentru un management judicios și pentru imagistică înainte de intervenție atunci când astfel de abcese sunt asociate cu o constelație neobișnuită de simptome.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.