RĂSPUNS PE BAZĂ DE EVIDENȚĂ

Nu – hemograma nu are o sensibilitate sau o specificitate adecvată pentru a diferenția infecțiile bacteriene de cele virale (puterea recomandării: B, studii de cohortă). Atunci când este utilizată împreună cu alți parametri clinici în algoritmi decizionali validați, hemograma poate ajuta la detectarea infecțiilor bacteriene grave la pacienții pediatrici cu febră (recomandare de recomandare: B, studii de cohortă).

Comentariu clinic

Nu există un substitut pentru anamneză, examen fizic și o bună judecată
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, Regatul Unit

Viral vs bacterian – adesea aceștia sunt termeni surogat pentru boli minore vs grave. Această trecere în revistă este o lecție grozavă despre rapoartele de probabilitate. Pe baza raportului de probabilitate scăzut, o hemogramă singură nu ne schimbă foarte mult suspiciunea pentru infecții bacteriene grave la pacienții cu risc intermediar; cu toate acestea, dacă o combinați cu o regulă de decizie clinică, aceasta poate ajuta foarte mult la luarea deciziilor, așa cum reiese din valorile predictive negative de 99% și peste.

În schimb, nu avem nevoie de hemogramă pentru a ne spune că un adult cu răgușeală are un rhino/corona/whatevervirus, și nici nu avem nevoie de ea pentru a ne spune că un copil febril, letargic, cu o erupție peteșială are o bacteriemie care îi pune viața în pericol. Dacă vă place mizeria și dezordinea îngrijirii primare la fel de mult ca și mie, această anchetă ar trebui să vă ofere validarea faptului că nu există substitut pentru istoricul, examenul fizic și judecata unui bun clinician.

Rezumatul dovezilor

Pentru pacienții cu febră acută, prezența unui număr crescut de globule albe (WBC) cu forme de bandă ridicate a fost considerată în mod dogmatic un marker pentru infecția bacteriană.1 Cu toate acestea, literatura de specialitate actuală nu susține acest lucru.2

Neisseria meningitides

Un studiu retrospectiv efectuat pe 5353 de sugari cu vârste cuprinse între 3 și 89 de zile care s-au prezentat la serviciul de urgență pentru evaluarea febrei a arătat că 3 din 4 sugari diagnosticați în cele din urmă cu meningită bacteriană ar fi fost ratați dacă s-ar fi folosit doar numărul de globule albe pentru a prezice ce sugari au nevoie de o puncție lombară.3 Un studiu prospectiv efectuat pe 2492 de copii cu vârste cuprinse între 3 și 24 de luni care s-au prezentat la departamentul de urgență cu febră acută și un număr absolut de WBC >15.000/mm3 a arătat că nici un număr de polimorfonucleare de >10.000/mm3 (>66% forme segmentate), nici un număr de benzi de >500/mm3 nu a fost asociat cu o probabilitate crescută de infecție bacteriană ascunsă.4 Alte studii arată că hemograma singură este slab discriminatorie pentru identificarea fie a bacteriemiei, fie a meningitei.5,6

Pentru a îmbunătăți utilitatea diagnostică a hemogramelor, alte studii au examinat componentele individuale ale numărului diferențial de globule albe (TABELUL 1). În special, utilizarea numărului absolut de neutrofile (ANC) a fost propusă ca un marker superior al infecției bacteriene grave.7 O analiză a 6579 de pacienți ambulatoriali cu vârste cuprinse între 3 și 36 de luni care s-au prezentat la departamentul de urgență cu temperaturi de 39°C sau mai mari a arătat că un ANC de >10.000/mm3 este mai predictiv pentru bacteremia pneumococică ocultă decât un număr ridicat de WBC (>15.000/mm3) singur.8 O altă analiză retrospectivă a peste 10.000 de pacienți cu vârste cuprinse între 3 și 36 de luni care s-au prezentat la departamentul de urgență a folosit regresia logistică pentru a identifica factorii predictivi ai bacteremiei. În acest studiu, ANC (>9500/mm3) și WBC (>14.300/mm3) au avut o sensibilitate (75%) și o specificitate (75%) egale în identificarea infecției bacteriene grave.9 În cele din urmă, doar numărul de benzi nu prezice cu exactitate infecția bacteriană gravă.10

În concluzie, hemograma nu poate fi utilizată în mod izolat pentru a diferenția boala bacteriană de cea virală. Cu toate acestea, hemograma poate spori datele clinice din anamneză și examenul fizic pentru a prezice probabilitatea unei boli bacteriene grave. Ca urmare, au fost elaborate numeroase criterii de diagnostic, fiecare dintre acestea încorporând elemente ale hemogramelor, în încercarea de a diferenția cu precizie bolile bacteriene de cele virale la pacienții cu febră acută, în general copii (TABELUL 2). Aceste criterii diferă în funcție de vârsta pacientului, de recomandările de testare clinică, de indicațiile pentru terapia cu antibiotice, precum și de valorile limită ale WBC.

TABEL 1
Markerii WBC: Cât de buni sunt aceștia în prezicerea infecțiilor bacteriene grave?9,18,19

TABLĂ 2
Criterii clinice pentru predicția infecției bacteriene grave la copiii febrile

.

CRITERII CRITERII DE ROCHESTER11 CRITERII DE BOSTON12 CRITERII DE FILADELFIA13
Valoare predictivă 98.9% PV-in pentru a exclude o infecție bacteriană gravă 95% PV+ pentru a identifica o infecție bacteriană gravă 100% PV-in pentru a exclude o infecție bacteriană gravă
Vârsta <60 zile 1-3 luni Prezent la urgență cu febră ≥38,0°C 29-56 zile Prezent cu febră ≥38.2°C
Aparență Apare bine Anterior sănătos Fără semne de infecție (piele, oase, articulații, țesuturi moi sau ureche) Apare sănătos Fără ureche, țesuturi moi, infecție articulară sau osoasă la examen Apare bine
Contul globulelor albe Celule albe 5-15.000/mm3 Bandă ≤1.500/mm3 Celule albe periferice ≤20.000/mm3 Celule albe ≤15.000/mm3 Raport bandă/neutrofile ≤0.2
Urinaliză ≤10 WBC/hpf de urină centrifugată Urinaliză ≤10 WBC/hpf Urinaliză ≤10 WBC/hpf Urinaliză ≤10 WBC/hpf
Alte teste Dacă diaree, ≤5 WBC/hpf pe frotiul de scaun CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf cu colorație Gram negativă Dacă diaree apoasă, puține sau deloc WBC/hpf pe frotiul de scaun
WBC, număr de celule albe din sânge; hpf, câmp de mare putere; LCR, lichid cefalorahidian; PV, valoare predictivă

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.