Rubella (mässling) är en världsomspännande, mild, exanthematös och mycket smittsam virussjukdom som drabbar barn i ovaccinerade befolkningar. Dess framträdande roll och skälet till att vaccinera mot röda hund är den höga risken för medfödda missbildningar i samband med röda hundinfektion under graviditeten, något som först observerades av dr Norman McAlister Gregg under röda hund-epidemin i Australien 1940-41. Kongenitalt rubellasyndrom kännetecknas av en rad oftalmologiska, neurologiska, kardiella och auditiva anomalier. Immunisering med det säkra och mycket effektiva försvagade levande vaccinet inleddes i Europa på 1970-talet och har haft en djupgående inverkan på epidemiologin för röda hund och CRS.För att eliminera röda hund krävs en hållbar övergripande vaccinationstäckning på mer än 95 % och upprätthållande av låga nivåer av mottaglighet i alla undergrupper av en befolkning.

Patogen

Rubellaviruset är ett RNA-virus och tillhör släktet Rubivirus och familjen Togaviridae. Det har en enda serotyp som är uppdelad i två klader och inom dessa två klader finns det minst sju genotyper. Den genetiska variationen ger inte upphov till antigena skillnader. Människor är den enda reservoaren för rubellavirus.

Kliniska drag och följder

Rubella är vanligtvis en mild sjukdom med få komplikationer, och infektioner går obemärkt förbi eller är asymtomatiska. Barn har vanligtvis få eller inga konstitutionella symtom, men vuxna kan få ett 1-5 dagars prodrome med feber, illamående, huvudvärk och artralgi. Den typiska presentationen av röda hund är ett övergående, erytematöst makulo-papulärt utslag som börjar i ansiktet, blir generaliserat inom 24 timmar och varar i ungefär tre dagar. Förstorade post-aurikulära och sub-occipitala lymfkörtlar, som föregår utslaget, är karakteristiska för röda hund och varar i 5-8 dagar.
Kliniskt sett går det inte att skilja röda hund från febrila utslagssjukdomar orsakade av mässling, parvovirus B19, humant herpesvirus 6 (HHV6), Coxsackie-virus, ECHO-virus, adenovirus och denguevirus, och laboratoriekonstatering krävs för att ställa diagnosen, såvida det inte finns en epidemiologisk koppling till ett bekräftat fall. Det finns tre standardtester för laboratoriebekräftelse av ett misstänkt fall av röda hund: (1) isolering av röda hundvirus från ett kliniskt prov, 2) påvisande av nukleinsyra från röda hundvirus i ett kliniskt prov eller 3) specifika IgG-antikroppssvar mot röda hundvirus i serum eller saliv. Ett specifikt IgM-antikroppssvar indikerar en trolig akut infektion1.
Komplikationer av akut rubella är sällsynta, med undantag för rubellainfektion under graviditet (se nedan). Encefalit förekommer i 1 av 5 000-6 000 fall av röda hund – presentationen kan vara dramatisk men dödsfall är sällsynta och de flesta patienter återhämtar sig helt utan följdverkningar-; trombocytopeni utvecklas i 1 av 3 000 fall; övergående polyarthralgi och polyartrit är vanliga komplikationer hos ungdomar och vuxna, men sällsynta hos barn.

Kongenitalt rubellasyndrom

Den kliniska presentationen av akut rubella under graviditet är identisk med den hos icke-gravida kvinnor och vuxna, och asymtomatiska och odiagnostiserade infektioner är vanliga. Infektion under graviditet medför en betydande risk för den konstellation av fostermissbildningar som kallas kongenitalt rubellasyndrom (CRS), fosterdöd och abort. Kvinnor som planerar att bli gravida bör testas för röda hund och vaccineras om de visar sig vara mottagliga. Gravida kvinnor bör låta testa sin immunitet mot röda hund tidigt under graviditeten. EU:s falldefinitioner för röda hund och CRS (2002/253/EG) för rapportering av smittsamma sjukdomar till gemenskapsnätverket finns här.

Epidemiologi

Råttkoppor var endemiska i Europa före den omfattande immuniseringen, med undantag för små och isolerade befolkningar, och det förekom regelbundna epidemier med 6-9 års intervall utöver bakgrundsöverföring. Överföringsmönstret för röda hund liknar det för mässling och röda hund var en barndomssjukdom under tiden före vaccinering, med den högsta incidensen i åldersgruppen 4-9 år. Rutinmässig immunisering har dramatiskt förändrat rubellaepidemiologin i Europa. Vaccinet är mycket effektivt, med serokonversioner på 95-100 %, och den inducerade immuniteten är sannolikt livslång hos de flesta mottagare. Rubella är en anmälningspliktig sjukdom och europeiska övervakningsdata visar att den totala incidensen av rubella har sjunkit från cirka 35 per 100 000 år 2000 till <10 per 100 000 invånare år 2008.
De 27 EU/EES-länderna rapporterade 38 847 fall av rubella år 2013; Polen stod för 99 % av alla rapporterade rubellafall. År 2012 hade Rumänien flest fall av röda hund i EU, och särskilt Italien hade ett stort utbrott av röda hund 2008. I 14 länder var anmälningsfrekvensen för röda hund mindre än ett fall per miljon invånare. Årliga uppdateringar om förekomsten av röda hund publiceras i ECDC:s årliga epidemiologiska rapport om smittsamma sjukdomar i Europa. Rapporten för 2013 finns tillgänglig här.
De kliniska kriterierna för övervakning av röda hund är:
– Makulopapulärt utslag och
– Cervikal, suboccipital eller post-aurikulär lymfadenopati eller artralgi/artrit.
Laboratoriekriterierna för bekräftelse av rubellaövervakningsfall i icke-gravida fall omfattar:
– Påvisande av IgM-antikroppar mot rubella,
– Isolering av rubellavirus,
– Påvisande av viralt RNA mot rubella genom PCR med omvänt transkriptas,
– En signifikant ökning av IgG-antikroppar mot rubella i parade serum.
Riktlinjer för övervakning av mässling, röda hund och CRS finns här.

Överföring

Rubbeln överförs genom direktkontakt eller droppspridning på samma sätt som mässling. Människor är de enda kända värdarna och barn som föds med CRS, som kan vara smittsamma i flera år, är den enda reservoaren. Risken för överföring är 10-30 %, men varierar med befolkningens immuniseringsgrad, och smittsamheten är hög hos de mottagliga. Infektionsperioden är sju dagar före till sex dagar efter utslagets början och inkubationstiden är 13-20 dagar.

Förebyggande

Rubella och mässling är mål för eliminering i WHO:s europeiska region. Definitionen av eliminering är att den inhemska överföringen avbryts. Små utbrott på grund av importerade indexfall kommer sannolikt fortfarande att förekomma, men cirkulationen bör upphöra naturligt efter ett begränsat antal generationer, och incidensen bör ligga under 1 fall per 100 000 invånare. Rubellavaccinet är ett levande försvagat vaccin. Den mest använda stammen är Wistar RA 27/3 som har en serokonversionsfrekvens på 98 % och inducerar sekretoriska IgA-antikroppar, en egenskap som gör att vaccinering liknar naturlig infektion och förhindrar återinfektion med vilt virus. Alla länder i Europa vaccinerar mot röda hund med vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MMR-vaccin), ett kombinationsvaccin med tre levande försvagade vacciner mot mässling, påssjuka och röda hund. Vaccinationsscheman per land finns på ECDC:s Vaccine Scheduler. Det finns två godkända MMR-vacciner i Europa: Priorix (GSK) och MMR II (Sanofi Pasteur), som båda innehåller den försvagade rubellastammen Wistar RA 27/3.
Seronegativa kvinnor i fertil ålder och hälso- och sjukvårdspersonal som måste skyddas mot röda hund bör även fortsättningsvis erbjudas vaccin mot röda hund, vanligen i form av kombinerat MMR-vaccin.
I de flesta länder i Europa erbjuds alla gravida kvinnor testning av antikroppar mot röda hund som en del av sin förlossningsvård. Av praktiska skäl utförs testet vanligen oberoende av vaccinationshistorik eller tidigare laboratorierapporter av rubella-specifika IgG. Om en gravid kvinna är negativ för röda hund-antikroppar ska MMR-vaccin ges efter förlossningen.

Hantering och behandling

Det finns ingen specifik behandling för röda hund. Behandlingen bör vara symtomatisk. Misstänkt rubellainfektion bland kontakter till en gravid kvinna bör om möjligt skyndsamt laboratoriekonfirmeras. Om en gravid kvinna som har varit i kontakt med ett bekräftat fall av röda hund har fått två dokumenterade doser av vaccin mot röda hund, minst två tidigare positiva screeningtest för röda hund-antikroppar eller en dos vaccin följt av ett dokumenterat positivt test för röda hund-antikroppar, bör hon lugnas med att sannolikheten för att hon ska få röda hund är liten. Det krävs ingen undersökning, men hon bör återkomma om hon får utslag. Beslut om behandling av en mottaglig kvinna som utvecklar ett icke-vesikulärt utslag eller röda hund under de första 20 veckorna av graviditeten bör fattas i samarbete med en specialiserad fostermedicinsk enhet och laboratorietjänster.
Anmärkning: Informationen i detta faktablad är avsedd som allmän information och bör inte användas som en ersättning för vårdpersonalens individuella sakkunskap och omdöme.

Bibliografi

Anderson S. Experimental rubella in human volunteers. J Immunol 1949; 62(1):29-40. Best JM. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12(3):182-192.

(EU-kommissionen. Europeiska unionens kommissionsbeslut av den 28 april 2008 – Falldefinitioner för infektionssjukdomar. Europeiska unionens officiella tidning 2008; 159:46-90.

EUVAC.NET. Status för uppgifter om övervakning av röda hund. Tillgänglig från: http://www.euvac.net/graphics/euvac/fact_crs.html 2008

Green RH, Balsamo MR, Giles JP, Krugman S, Mirick GS. Studier av naturlig historia och förebyggande av röda hund. Am J Dis Child 1965; 110(4):348-365.

Grillner L, Forsgren M, Barr B, Bottiger M, Danielsson L, de Verdier C. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17th-24th weeks of gestation. Scand J Infect Dis 1983; 15(4):321-325.

Hattis RP, Halstead SB, Herrmann KL, Witte JJ. Rubella i en immuniserad öbefolkning. JAMA 1973; 223(9):1019-1021.

Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Konsekvenser av bekräftad rubella hos modern i olika skeden av graviditeten. Lancet 1982; 2(8302):781-784.

Nardone A, Tischer A, Andrews N, Backhouse J, Theeten H, Gatcheva N et al. Comparison of rubella seroepidemiology in 17 countries: progress towards international disease control targets. Bull World Health Organ 2008; 86(2):118-125.

Peckham C. Congenital rubella in the United Kingdom before 1970: the prevaccine era. Rev Infect Dis 1985; 7 Suppl 1:S11-S16.

Plotkin SA, Orenstein W, Offit P. Rubellavaccin. Vaccines. fifth edition ed. Saunders; 2008. 735-771.

Richardson M, Elliman D, Maguire H, Simpson J, Nicoll A. Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(4):380-391.

Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Rubella. In: Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, red. Immunisation against infectious disease. third ed. Stationary Office Department Of Health; 2006. 343-364.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.