EVIDENSBASERADE SVAR

Nej – det kompletta blodstatusen (CBC) ensam har inte tillräcklig känslighet eller specificitet för att skilja bakteriella från virala infektioner (rekommendationsstyrka: B, kohortstudier). När CBC används tillsammans med andra kliniska parametrar i validerade beslutsalgoritmer kan CBC hjälpa till att upptäcka allvarliga bakterieinfektioner hos pediatriska patienter med feber (SOR: B, kohortstudier).

Klinisk kommentar

Det finns ingen ersättning för anamnes, fysisk undersökning och gott omdöme
John D. Hallgren, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences, RAF Menwith Hill, United Kingdom

Viral vs bakteriell – ofta är detta surrogatbegrepp för lindrig vs allvarlig sjukdom. Denna genomgång är en bra lektion i sannolikhetsförhållanden. Baserat på den låga sannolikhetskvoten flyttar inte en CBC ensam vår misstanke mycket för allvarliga bakterieinfektioner hos patienter med intermediär risk; men om man kombinerar den med en klinisk beslutsregel kan den hjälpa till mycket i beslutsfattandet, vilket framgår av negativa prediktiva värden på 99 % och mer.

Däremot behöver vi inte CBC för att berätta att en vuxen med snuva har ett rhino/corona/whatevervirus, och inte heller behöver vi det för att berätta att ett febrilt, letargiskt barn med petechiala utslag har en livshotande bakteriemi. Om du tycker lika mycket som jag om den primära vårdens smuts och oreda bör den här undersökningen ge dig en bekräftelse på att det inte finns något substitut för en bra klinikers anamnes, fysiska undersökning och omdöme.

Evidenssammanfattning

För akut febriga patienter har närvaron av ett förhöjt antal vita blodkroppar (WBC) med förhöjda bandformer dogmatiskt betraktats som en markör för bakteriell infektion.1 Aktuell litteratur stöder dock inte detta.2

Neisseria meningitides

En retrospektiv studie av 5353 spädbarn i åldrarna 3 till 89 dagar som presenterade sig på akutmottagningen för utvärdering av feber visade att 3 av 4 spädbarn som i slutändan diagnostiserades med bakteriell meningit hade missats om enbart WBC-antalet användes för att förutsäga vilka spädbarn som behövde en lumbalpunktion.3 En prospektiv studie av 2492 barn i åldrarna 3 till 24 månader som kom till akutmottagningen med akut feber och ett absolut antal WBC >15 000/mm3 avslöjade att varken ett polymorfonukleärt antal >10 000/mm3 (>66% segmenterade former) eller ett antal band >500/mm3 var förknippat med en ökad sannolikhet för en ockult bakteriell infektion.4 Andra studier visar att enbart WBC är dåligt diskriminerande för att identifiera antingen bakteriemi eller meningit.5,6

För att förbättra CBC:s diagnostiska användbarhet har andra studier undersökt enskilda komponenter i differentialräkningen av vita blodkroppar (TABELL 1). I synnerhet har användningen av det absoluta neutrofilantalet (ANC) föreslagits som en överlägsen markör för allvarlig bakterieinfektion.7 En genomgång av 6579 öppenvårdspatienter i åldrarna 3 till 36 månader som kom till akutmottagningen med en temperatur på 39 °C eller högre visade att ett ANC på >10 000/mm3 var mer förutsägande för ockult pneumokockbakteriemi än ett förhöjt WBC-antal (>15 000/mm3) ensamt.8 I en annan retrospektiv genomgång av mer än 10 000 patienter i åldern 3 till 36 månader som kom till akutmottagningen användes logistisk regression för att identifiera prediktorer för bakteriemi. I denna studie hade ANC (>9500/mm3) och WBC (>14 300/mm3) samma sensitivitet (75 %) och specificitet (75 %) när det gällde att identifiera allvarlig bakterieinfektion.9 Slutligen kan inte enbart bandantalet förutsäga allvarlig bakterieinfektion på ett korrekt sätt.10

Sammanfattningsvis kan CBC inte användas isolerat för att skilja bakteriell från viral sjukdom. CBC kan dock komplettera kliniska data från anamnesen och den fysiska undersökningen för att förutsäga sannolikheten för allvarlig bakteriell sjukdom. Som ett resultat av detta har många diagnostiska kriterier, som var och en innehåller delar av CBC, utvecklats i ett försök att exakt skilja bakteriell sjukdom från virussjukdom hos akut febriga patienter, oftast barn (TABELL 2). Dessa kriterier skiljer sig åt beroende på patientens ålder, rekommendationer för kliniska tester, indikationer för antibiotikabehandling samt gränsvärden för WBC.

TABELL 1
WBC-markörer: Hur bra är de på att förutsäga allvarlig bakteriell infektion?9,18,19

TABELL 2
Kliniska kriterier för att förutsäga allvarlig bakteriell infektion hos febriga barn

CRITERIUM ROCHESTER CRITERIA11 BOSTON CRITERIA12 PHILADELPHIA CRITERIA13
Prediktivt värde 98.9% PV-in för att utesluta allvarlig bakterieinfektion 95% PV+ för att identifiera allvarlig bakterieinfektion 100% PV-in för att utesluta allvarlig bakterieinfektion
Ålder <60 dagar 1-3 mos Kommer till akutmottagningen med feber ≥38,0°C 29-56 dagar Kommer med feber ≥38.2°C
Utseende Väldret utseende Tidigare frisk Inga tecken på infektion (hud, ben, leder, mjukvävnad eller öra) Hälsosamt utseende Inget öra, mjukvävnad, led- eller beninfektion vid undersökning Skapt utseende
Vita blodkroppar WBC 5-15 000/mm3 Band ≤1 500/mm3 Perifer WBC ≤20 000/mm3 WBC ≤15 000/mm3 Förhållande mellan band och neutrofila celler ≤0.2
Urinalys ≤10 WBC/hpf av centrifugerad urin Urinalys ≤10 WBC/hpf Urinalys ≤10 WBC/hpf
Andra undersökningar Om diarré, ≤5 WBC/hpf på avföringsutstryk CSF WBC ≤10/hpf CSF WBC ≤8/hpf med negativ gramfärgning Om vattnig diarré, få eller inga WBC/hpf på avföringsutstryk
WBC, antal vita blodkroppar; hpf, high-powered field; CSF, cerebrospinalvätska; PV, prediktivt värde

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.